*Kısırlık (*İnfertilite, *Çocuğu olamama) ve *Suni *Döllenme (6)

Kısırlık (İnfertilite, Çocuğu olamama) ve Suni Döllenme
Normal doğurgan çiftlerde, normal sıklıkta cinsel ilişki durumunda aylık gebe kalma oranı % 25’dir. Bu oran 1 yılsonunda % 85, 2 yılsonunda ise % 90 civarındadır.
Gebeliğin oluşması için; yumurtalıktan atılan sağlıklı bir yumurtanın, erkek tohum hücresi (sperm = meni) ile birleşmesi gerekir. Döllenme (fertilizasyon) olarak adlandırılan bu olay kadının tüplerinde meydana gelir ve döllenmiş yumurta (embriyo) rahim boşluğuna yerleşerek gebelik meydana getirir.
Yani gebeliğin oluşumu için; sağlıklı yumurta hücresi, sağlıklı sperm hücresi, açık ve sağlıklı en az bir tüp ve döllenmiş yumurtanın yerleşebileceği normal bir rahim boşluğu bulunması gerekir.
Kısırlık aslında hiç çocuğu olamama anlamına gelmektedir, halk arasında çocuk sahibi olmaya çalışan kadınları tanımlamak için yanlış olarak kullanılmaktadır.
Kısırlık; herhangi bir doğum kontrolü yöntemi uygulamaksızın, 1 yıl süreyle, düzenli ilişkiye rağmen gebe kalamama durumudur. Çocuk sahibi olamama problemi olan ailelerin yaklaşık %30’unda erkekte, %30’unda kadında ve %30’unda ise hem erkekte hem de kadında problem vardır. Ailelerin %10’unda ise yapılan birinci basamak testler ile gebeliğe engel olan herhangi bir problem tespit edilememektedir ve bu grup “açıklanamayan kısırlık” olarak adlandırılmaktadır.
Çocuk sahibi olamama nedenleri:
1- Erkeğe ait nedenler
Erkeğin ilk değerlendirmesi son derece basit bir yöntem olan semen analizi (spermiogram) olarak adlandırılan yöntem ile yapılır. Semen analizi öncesinde erkeğin 3-5 günlük bir cinsel perhiz yapması gerekmektedir. Örnek verileceği gün ayakkabı boyası, parfüm, tiner gibi uçucu maddeler ile temas edilmemesi gerekmektedir. Semen örneği mümkün ise laboratuarda herhangi bir kayganlaştırıcı kullanmadan mastürbasyonla verilmelidir. Eğer evde verilecek ise mutlaka 1 saat içinde laboratuara ulaştırılmalıdır.
Cinsel işlev bozuklukları: Erkeğe ait cinsel işlev bozukluklarının bir kısma ( belden aşağısının felç olması, cinsel isteksizlik, sertleşme bozuklukları vb) normal bir cinsel ilişkiye engel olduğu takdirde gebelik oluşması mümkün değildir. Normal vajinal ilişkide boşalması olmayan hastalarda bazı tıbbi yöntemlerle boşalma sağlanarak suni dölleme (aşılama) yapılabilir. Ayrıca erkeğin kullandığı bazı ilaçlar (bazı tansiyon hapları vb) cinsel fonksiyonları bozarak gebelik olmamasına yol açabilir.
Semene (meni) ait nedenler: Semen anormallikleri genellikle yumurtalıkta (testis) sperm üretiminde problem nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Üretimdeki sorunun sebebi genellikle bilinmemekle beraber, kalıtsal veya hormonal bozukluklar, geçirilmiş enfeksiyonlar, aşırı sigara ve alkol tüketimi, stres, bazı ilaçlar, kimyasal maddeler, radyasyon ve radyoterapi sebebiyle de olabilir.
Dünya Sağlık Örgütü kriterlerine göre semen analizinin normal olarak kabul edilebilmesi için hacminin (miktarının) en az 2 mililitre, sperm sayısının mililitrede en az 20 milyon olması ve spermlerin en az %50’sinin hareketli ve en az %70’inin şeklinin normal olması gerekir.
Şekil bozukluğu açısından daha detaylı bir inceleme olan ve özel boyama yöntemi ile yapılan Kruger testinde %14 ve üstü normal olarak değerlendirilir.
Semen analizinde tespit edilebilecek anormallikler nelerdir?
* Semende hiç sperm bulunmaması
* Semende hücre sayınsın az olması (mililitrede 20 milyondan az)
* Sperm hareketliliğinde azalma
2- Kadına Bağlı Nedenler
Yumurtlama problemlerinden kaynaklı çocuğu olamama (ovulatuar faktör):
Tüm kısır kadınların yaklaşık ¼’ünde, kısırlık nedeni düzensiz veya anormal yumurtlamadır. Kadının adet düzeni yumurtalıklarının durumu hakkında fikir verebilir. Basal vücut ısısı takibi, idrarda luteinize edici hormon (LH) ve kanda progesteron hormonu tespiti, rahim içi adet tabakasının incelenmesi (endometrial biyopsi) ve ultrasonografi ile yumurtlamanın takibi gibi yöntemler ile hastanın yumurtlamasının olup olmadığı tespit edilebilir.
Bazal vücut ısısı takibi, kolay uygulanabilen, basit ve ucuz bir yöntemdir. Yumurtlama sonrasında (beklenen adetten 12-16 gün önce) salgılanan progesteron hormonu, rahim içi tabakayı döllenmiş yumurtanın tutunup yerleşmesi için uygun hale getirir. Yumurtlama sonrasında salgılanan progesteron hormonuna bağlı olarak adet döneminin ortasına rastlayan dönemde vücut ısısı yaklaşık 1 derece yükselir. Yumurtlama olmaz ise vücut ısısında artış olmaz.
Bazal vücut ısısı takibi; Kadın her gün uyandıktan sonra, yataktan kalkmadan, ağızdan vücut ısısını ölçerek adet gününe göre kaydeder. Vücut ısısında artışa sebep olan diğer durumlarda (ör. gribal enfeksiyon) gibi durumlarda bu değerlendirme yanıltıcı olabilir.
İdrarda luteinize edici hormon (LH) takibi: bu amaçla özel idrar çubukları kullanılır.
Rahimin iç tabakasından alınan biyopsi: Beklenen adet tarihinden 1- 3 gün önce rahim içi adet tabakasından alınan (endometrial) biyopsiler yumurtlamanın olup olmadığı konusunda fikir verir ancak günümüzde hormon testleri bu yöntemin yerini almıştır.
Yumurtlamanın ultrasonografi ile takibi: Ultrasonogarfi ile follikül (yumurtanın içinde geliştiği küçük kistler) takibi ile değerlendirilir.
Yumurtlama problemi olan kadınlarda, yumurta gelişimi için kullanılan hormon ilaçları ile hastaların%80’inde yumurtlama sağlanabilir. Gebeliğe engel başka bir durum yok ise başarılı 6 yumurtlama tedavisi ile hastaların yarısı gebe kalabilir.
3- Karın Zarı Kaynaklı Kısırlık (Peritoneal Faktör)
Geçirilmiş ameliyatlar, iç organ enfeksiyonları ve endometriozis karın duvarını ve iç organları saran zar tabakasında (periton) yapışıklıklara (adezyon) sebep olarak yumurtaların fallop tüplerine veya tüpten rahime ulaşmasını engelleyebilir.
Endometriozis, normalde sadece rahim içinde bulunan adet tabakasının rahim dışında bulunması ile ortaya çıkar ve adet kanaması dönemlerinde bu bölgelerde de kanama olduğu için şiddetli ağrı ve bu kanamanın sebep olduğu hasar nedeniyle zaman zaman kasık ağrısı ve cinsel ilişki sırasında ağrı oluşabilir. Endometrium dokusunun yumurtalıkta kist oluşturduğu hastalarda kist içine kanama sonucunda biriken kan zamanla çikolataya benzer hal alır ve bu “çikolata kisti” olarak adlandırılır. Bu kistler belli büyüklüğe ulaştığında laparaskopi ile çıkarılır. Bu hastalık ayrıca karın içinde yapışıklıklar oluşturabildiği gibi normal yumurtalık dokusuna da zarar verir ve infertiliteye sebep olabilir.
4- Açıklanamayan Kısırlık:
İnfertil çiftlerin %10 kadarında tüm tetkikler normal olmasına rağmen gebelik oluşmamasıdır. Bu çiftlerde gebeliği sağlamak amacıyla yumurtlamayı uyarıcı ilaçlar ve rahim içi aşılama (IUI) kullanılır. Bu tedaviler ile 3-6 adet döneminde gebelik elde edilememesi durumunda tüp bebek yöntemi uygulaması önerilir.
Standart testlerden sonra infertilite nedeninin bulunamaması durumuna "Açıklanamayan" infertilite denilmektedir. İnfertil çiftlerin yaklaşık %10-20'sinde kısırlığa yol açan herhangi bir neden saptanamamaktadır. Genellikle kadının 30 yaş üstünde olduğu durumlarda daha sık görülmektedir. Her ne kadar bu durum açıklanamayan infertilite olarak isimlendirilse de genellikle yumurta kalitesindeki problemlerin ve/veya döllenme (fertilizasyon) bozukluklarının etkili olduğu düşünülmektedir. Bunlar standart testler ile anlaşılamamaktadır.
Açıklanamayan infertilitesi olan çiftler bazen herhangi bir tedavi görmeden bir süre sonra hamile kalabilmektedir. Doğal yollardan hamile kalma şansları infertilitenin süresi uzadıkça azalmaktadır. İki yıl içersinde tedavisiz hamile kalma şansları ile tedavi sonucu hamile kalma şansları arasında anlamlı bir fark yoktur. Üç yıldan daha uzun süredir infertil olan çiftin kendiliğinden hamile kalma şansı her ay için ortalama %1–2 oranında azalmaktadır (her yıl için %10–25). Bu gurup hastalarda kadının yaşı oldukça önemli olup 30 yaş üzerinde tedavisiz hamile kalma şansları her yıl için %10 oranında azalmaktadır.
TEDAVİ
Ovulasyon indüksiyonu(yumurtlama tedavisi) ve/veya intrauterin inseminasyon (aşılama) ile hamilelik şansı arttırılmaktadır.
YUMURTLAMA TEDAVİSİ (Ovulasyon İndüksiyonu)
Yumurtlama ilaçları ile kadınların yaklaşık % 80'ninde yumurtlama sağlanabilir. Bunların da yaklaşık yarısı doğuma kadar ulaşabilir. Normalde bir kadında her adet döneminde (yani her siklusta) temel olarak hormonların yönettiği karmaşık bir olaylar zinciri yaşanır. Bu zincir aynı zamanda hassas bir zincirdir ve bir çok faktörün bir arada, uyum içinde çalışmasını gerektirir.
"Ovülasyon indüksiyonu (=yumurtlama tedavisi)", verilen ilaçlar ile yumurtlamanın uyarılmasını, yumurtlama sayısının arttırılmasını ve bu şekilde gebe kalma olasılığını yükseltmeyi amaçlayan yöntemleri içerir. Yumurtlamanın olmadığı veya düzensiz olduğu kadınlarda kullanılabildiği gibi infertilite nedeni açıklanamayan hastalarda veya erkeğe ait nedenlerle ortaya çıkan durumlarda da kullanılabilir.
Ovulasyon İndüksiyonu
Yumurtlama tedavileri ya da diğer adıyla ovulasyon indüksiyonunda kullanılan çok sayıda ilaç vardır. Temel amaç önceden problemli olan ovulasyonu sağlamak, ovulasyonu düzenlemek ve sayısal olarak yumurtaların artması ile de gebelik şansını yükseltmektir. Ancak gebelik için sadece yumurta sayısı değil yumurta kalitesi de önemlidir. Ovulasyon indüksiyonunda kullanılan ilaçlar; farklı dozlarda, farklı kombinasyonlarda diğer ilaçlarla birlikte ve değişen sürelerde kullanılır. Olgun yumurtalar elde etmek için birtakım ilaçlar kombine olarak kullanılır. Her hastanın kişisel özelliklerine göre değişik ilaç rejimleri kullanılır. Ancak, çoğu rejimler aşağıda adı geçen ilaç gruplarını içerir.
Genel olarak kullanılan ilaçlar:
1) GnRH Analogları; Günlük veya tek doz yapılan enjeksiyonlar ile burun spreyi şeklinde uygulanan ilaçlardır. Bu ilaçlar down regülasyon dediğimiz, hipofiz bezinin doğal olarak FSH ve LH üretimini kısarak, olgunlaşmakta olan folliküllerin erkenden bozulmalarını önlerler. Yan etkileri arasında bölgesel cilt reaksiyonları (kızarıklık v.b.), baş ağrısı, sıcak basmaları ve ruh hali değişiklikleri sayılabilir. Tüm yan etkiler ilaç kesildikten bir süre sonra düzelir. Eğer bu ilaçları kullanırken âdetiniz iki haftadan daha fazla gecikirse gebelik testi yaptırmanız gereklidir.
2) Menotropinler: FSH ve LH hormonlarını beraber içerek günlük enjeksiyonlarla follikül gelişimini uyaran ilaçlardır. Avantajı follitropinlere göre daha ucuz olmasıdır.
3) Follitropinler: İçlerinde yalnızca FSH bulundurup çok ileri teknolojiler kullanılarak (DNA rekombinasyonu ile) üretilirler. Laboratuar ortamında doku kültürlerinde oluşturulurlar. Menotropinlere göre daha yeni ilaçlardır. Follitropinlerin her ampulerindeki ilaç dozları standarttır ve kısa iğnelerle cilt altı (subkutan), uzun iğnelerle kas içine (intramusküler) enjeksiyonla kullanılabilirler. Son derece etkili tedavi sağlamalarına rağmen dezavantajları pahalı olmalarıdır. Recombinant saf (pür) LH içeren cilt altına iğne yapma şeklinde uygulanan ve yumurtalık gelişimini sağlayan diğer bir follitropin grubuda mevcuttur.
4) hCG hormonu: Yumurtaları çatlatma amacıyla yumurta toplama işleminden 34-36 saat önce uygulanır. Bu hormonun etkisi büyümüş folliküller içerisindeki yumurtaları olgulaştırarak döllenmeye hazır hale getirmek ve aynı zamanda progesteron salgılanmasını başlatmaktır.
5) Doğal progesteronlar: Yumurta toplanmasından sonra uygulanırlar. Alternatif olarak, günlük progesteron enjeksiyonları da kullanılabilir. Doğal progesteronların hepsinin amacı endometrium denen rahmin iç duvarını embriyoların yuvalanmasına hazırlamaktır. Bazen ek olarak hormonal destek olarak hCG enjeksiyonları da kullanılabilir. Görülebilen yan etkileri; göğüslerde hassasiyet, baş ağrısı, bulantı, sıvı tutulması, halsizlik, ruh halinde değişiklik, depresyon, vajinal kullanımda ise bunlara ek olarak vajinal kaşıntı ve irritasyondur. Eğer daha önceden damarda kan pıhtılaşması, emboli ya da tromboflebit yaşadıysanız doktorunuza bu konuyu tekrar hatırlatınız.
6) GnRH antagonistleri: Günümüzde GnRH analoglarının yerine kullanılmak üzere geliştirilen ilaçlardır. Ovulasyon indüksiyonu, kullanılan tedavi protokolüne göre değişebilen bazı takipleri gerektirir. Belirli adet günlerinde laboratuar tetkikleri ve düzenli follikül takibi (follikülometri) yapılır. Çünkü her kişinin ovulasyon indüksiyonuna verdiği yumurtlama yanıtı farklıdır. Bazen bir tedavi protokolü başlanır. Yumurtlama cevabı yeterince alınamaz. Bu durumda ilaç protokolü değiştirilerek tedaviye devam edilebilir. Bu nedenle tedavi protokolü, ilaç dozları ve kullanılacak yardımcı üreme tekniği kişiden kişiye farklılık gösterir. Bazen aşırı cevap alınabilir ki bu duruma “Ovaryan Hiperstimülasyon Sendromu (OHSS)" denir. OHSS’de durumun şiddetine göre tedavi gerektirebilen istenmeyen bir durumdur.

Klomifen sitrat ile 4-6 aylık tedavi ile gebelik şansı tedavi verilmeyenlere göre iki kat artmaktadır. Aynı şekilde kas içine veya cilt altına yapılan gonadotropin (FSH, LH) adı verilen ilaçlarla birlikte uygulanan inseminasyon protokolleri ile ortalama %15-22 arasında gebelik şansı vardır.
Gonadotropinler veya klomifen sitrat indüksiyonu ile aşılama yapılmadan zamanlı cinsel ilişki önerilerek benzer gebelik oranları elde edilmektedir. hCG iğnesi yapıldıktan sonra ortalama 36 saat sonra ovulasyon meydana geleceğinden çifte hangi saatlerde ilişkide bulunmaları konusunda öneriler verilmektedir.

HAZIRLAYAN; Doç. Dr. Berna DİLBAZ