*Tiroid *Bezinin İyi Huylu *Tümörleri (6)

Tiroid Bezinin İyi Huylu Tümörleri
Tiroid bezi vücudumuzda boyunun ön kısmında yer alan, at nalı şeklinde ağırlığı 15-20 gr arasında değişen bir iç salgı bezidir . Benign; iyi huylu, selim anlamındadır. Tiroid bez benign neoplazmı yerine “tiroid nodülü” terimini kullanabiliriz. Tiroid bezinde bulunan çevresinden kıvamca farklı yuvarlak veya oval kitleler tiroid nodülü olarak isimlendirilmektedir. Tiroid nodülleri genellikle hekim tarafından elle muayenede şekil ve kıvam bakımından etraf tiroid dokusundan ayırt edilebilirler. Tiroid bezinin nodülleri tek veya çok olabilir. Bu nodüllerin çoğunlukla 1 cm den büyük çaplı olanları elle muayene ile saptanabilmektedir .
Erişkinlerde hekim tarafından elle muayene ile saptanabilen nodül oranı % 4-7 arasındadır (1,2,3). Bir bölgede guatr yaygınlığı % 5’i geçtiğinde o bölgenin endemik guatr bölgesi olduğundan bahsedilir ve endemik guatrın bilinen en önemli nedeni iyot eksikliğidir . Endemik guatr bölgelerinde tiroid nodül oranı daha fazla iken endemik olmayan bölgelerde daha azdır. Nodül oranı; iyonize radyasyona maruz kalanlarda, ileri yaşlarda artmakta, kadınlarda erkeklerden daha sık (4/1 oranında) görülmektedir . Vakaların % 95’inde tiroid kanseri tiroidde bir nodül veya şişlik olarak bulunması sebebiyle tiroid nodüllerinin tanınması ve değerlendirilmesi ayrıca önemlidir .
Ultrason ile yapılan incelemelerde nodül oranı % 50’ye kadar çıkmaktadır . Çünkü tiroid ultrasonografisi (USG) ile 1 cm’nin altındaki nodüller de rahatlıkla tesbit edilebilmektedir. Tiroid nodülleri sık olmasına rağmen, tiroid kanserleri oldukça nadirdir . Ülkemiz geçmişte iyot eksikliğine bağlı bir endemik guatr alanıyken, uygulanan iyot (tuza eklenmesi, iyotlu tuz) takviyesiyle bugün ülkemizin büyük bir kesiminde iyot eksikliği giderilmiş olup sadece küçük bir kısmında eksiklik halen söz konusudur. Endemik bölgelerde yaşayanlar ve ailesinde guatr öyküsü bulunanlar genellikle selim (iyi huylu) nodüle sahiptir.
BELİRTİLERİ
Nodüllü bir guatr hipotiroidi veya hipertiroidi kliniği ile birlikte bulunabilir. Hipotiroidide tiroid bezinin az çalışması söz konusu iken, hipertiroidide fazla çalışması klinik tabloyu oluşturur.
Hipotiroidide; yorgunluk, soğuğa dayanıksızlık, kabızlık, cildin soluk, şiş ve kaba görünümü, myalji, adet düzensizlikleri, kilo alma gibi belirtiler görülür.
Hipertiroidili nodüler guatrlılarda; sinirlilik, huzursuzluk, uykusuzluk, ellerde titreme, aşırı terleme, kilo kaybı (iştah artmasına rağmen), çarpıntı eşlik eder.
Ayrıca nodüllü bir hastada ne hipotiroidi nede hipertiroidi belirtileri olmayabilir (yani tiroid bezinin çalışması normal olabilir). Tiroid nodülleri genellikle ağrısızdır. Nodülün ani büyümesi, nodül içi kanama veya aniden oluşan iltihabi nodüllerde ağrı olabilir. Çok büyük nodüllerde bası ile ilgili şikayetler olabilir.
TANI
Tiroid nodüllerinin tanısında hastalığın öyküsü, fizik muyene, tiroid fonksiyon testlerinin ölçülmesi, görüntüleme yöntemleri (USG, gerekirse sintigrafi) ve tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİAB) en önemli tanı unsurlarıdır .
Bir tiroid nodülünün klinik tanısı şu şekillerde olabilir; ani olarak oluşup boyunda hastanın dikkatini çekebilir (De Quervain tiroiditi veya kanama gibi), çok büyüyüp bakıldığında fark edilip, hasta bu nodül şikayetiyle doktora gelebilir, ağrılı olduklarında hasta fark ederek doktora gelebilir, büyük bir guatrın muayenesi sırasında doktor tarafından fark edilebilir, ultrason tetkiki esnasında tesadüfen saptanabilir, boyun BT ve MRI esnasında fark edilebilir .
Tiroid nodüllerinin tanısında ultrasonografi önemli bir inceleme yöntemidir. USG tiroidde 1-2 mm çaplı nodülleri bile belirleyebilir. USG, nodülün solid, kistik veya mikst yapısını gösterir. Ayrıca nodülün ekojenitesi (ör. hipoekoik) hakkında da bilgi verir. USG, elle saptanamayan nodüllerin belirlenmesinde, uygulanan supresyon tedavisinin izlenmesinde ve çevredeki lenf nodüllerinin saptanmasında yararlıdır. Ultrasonda nodülde mikrokalsifikasyon (küçük kalsifiye odaklar), düzensiz sınır ve renkli doppler USG ile nodülün kanlanması ölçüldüğünde yüksek internal (santral) kan akımının olması bir nodülün kötü huylu olma ihtimalinin yüksek olduğunu düşündürebilir .
Tiroid sintigrafisi nodülün fonksiyonunu (aktivitesini) gösterir. Bu aktivite hiperaktif (sıcak, toksik), normoaktif (normal aktiviteli) ve hipoaktif (soğuk) nodül olarak tarif edilir. Hipoaktif nodüllerde kötü huylu olma olasılığı % 10 civarında iken, hiperaktif nodüllerde çok nadirdir. Tüm tiroid nodüllerinin % 70 i hipoaktif, % 20 si normoaktif ve % 10’u hiperaktif nodüldür. Sintigrafi ayrıca sternum arkasında gelişen intratorasik tiroid dokusunun varlığı ve yapısı hakkında da bilgi verir .
Seyrek olarak başvurulan BT ve MR görüntüleme yöntemleri, özellikle retrosternal, intratorasik yerleşimli guatrlarda önemlidir .
Tiroid fonksiyon testleri: tüm nodüllü olgularda tiroid fonksiyonlarının bilinmesinde zorunluluk vardır. Bu amaçla kanda sensitif TSH, serbest T3 (ST3) ve ST4 ölçülür. Tiroid otoantikorları (Anti-TPO ve Anti-TG) nın da ölçülmesi otoimmünitenin tesbiti açısından önemlidir.
Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİAB), basit, emniyetli, sonucu güvenilir ve iyi tolere edilebilen bir tekniktir. Fizik muayenede nodül ele geliyorsa TİAB yapılır. Nodül kolayca ele gelmiyorsa veya kistik ise TİAB, USG eşliğinde yapılır. TİAB, tiroid nodüllerini 3 e ayırır: buna göre tiroid nodüllerinin % 3-5’i kötü huylu (kanser), % 10-15’i folliküler neoplazm (bunların da % 15’i kötü huylu, % 85!i iyi huylu) ve % 70-80’i iyi huylu (selim) nodüllerdir .
Tiroid nodüllü bir hastanın öyküsünde endemik guatr bölgesinde yaşama öyküsünün olması veya ailede benign guatr öyküsünün olması, yaşlı kadın, yumuşak nodül olması, çok nodüllü guatr olması, tiroid otoantikorları (Anti-TPO ve Anti-TG) nın yüksek titrede pozitif olması, ultrasonografide kist (saf), sintigrafide sıcak nodül olması, TİAB ile sitolojik (hücresel) incelemede iyi huylu bulunması ve levotiroksin (tiroid hormonu) tedavisi ile nodülde küçülme olması mevcut nodül veya nodüllerin iyi huylu olmasının daha muhtemel olduğunun işaretleridir. Meduller tiroid kanserinin aile öyküsünün olması, baş ve boyuna önceden tedavi amaçlı radyasyon öyküsünün olması, nodülün son zamanlarda büyümesi, ses kısıklığı, yutma güçlüğü olması, çocuk veya genç erişkin erkek olmak, tek sert nodül olması, ses teli tutulumu ve sert lenf bezleri olması, yüksek serum kalsitonin düzeyi, USG de solid veya kompleks, sintigrafide soğuk nodül olması, TİAB ın kanseri göstermesi veya desteklemesi, veya tiroid hormonu tedavisi ile nodülde küçülme olmaması daha çok kanseri düşündürür .
PROGNOZ
Tiroid nodülleri sık olmasına rağmen tiroid kanserleri oldukça nadirdir. İyi huylu (selim) nodüller kendiliğinden gerileyebilir veya küçülebilir. Tiroid hormonu tedavisiyle bazı nodüllerin büyüklüğü %20-30 kadar azalabilir. Bir çok otöre göre de iyi huylu tiroid nodüllerinde tiroid hormonu tedavisiyle yarar çok az veya klinik olarak anlamlı değildir. Kötü huylu nodüller ise kendiliğinden veya tiroid hormonu tedavisiyle küçülmezler .
TEDAVİ
Hipotiroidi veya hipertiroidi belirtilerinden bir veya birkaçına sahip olduğunuzu düşündüğünüzde veya boynunuzda tiroid bezinizde boyut değişikliği veya nodüler bir oluşum hissettiğinizde bir endokrinoloji uzmanına veya hastanelerin endokrinoloji bölümüne başvurmanız yeterlidir.
Nodüllü guatrda tiroid bezinin az çalışması nedeniyle hipotiroidi kliniği varsa, tiroid hormonu verilerek tedavisi yapılır. Diğer yandan nodüllü guatrlı hastada nodülün kendisi veya tiroid bezinin kendisi fazla çalışarak hipertiroidi kliniği ortaya çıkabilir. Hipertiroidide ilaç tedavisi ile yükselmiş olan hormon düzeyleri normale getirilir. Hipertiroidide diğer tedavi seçenekleri radyoaktif iyot tedavisi ve cerrahi tedavidir .
TİAB sonucu iyi huylu bulunan nodüllerde tedavi için nodül çapı önemlidir. 25 mm den büyük çaplı nodüllerin medikal tedaviden yarar görme olasılığı düşüktür ve ameliyat uygulanır. TİAB iyi huylu, çapı 25 mm den küçük nodüllerde ise 6 ay-1 yıl TSH baskılama tedavisi uygulanır. TSH 0.2-0.4 mU/L düzeyine baskılanır. Serum ST3 ve ST4 normal kalmalıdır. Nodül çapı USG ile takip edilir. Doz aşırılığı özellikle yaşlılarda ve postmenopozal kadınlarda (osteoporoz bakımından) önemlidir. Bazı hastalarda çarpıntı, erken vuru şikayetleri olabilir. İlaç dozu azaltılabilir, TSH 1.0-0.4 mU/L arasına çekilir. Yaşlı (60-65 yaş üstü) koroner hastalığı ve kalp problemi olan hastalarda TSH baskılama tedavisi uygulanmamalıdır .
Kötü huylu nodüllerde ameliyat uygulanmalıdır. TİAB ile incelemede kanser şüphesi veya bulgusu tesbit edildiğinde ameliyat uygulanmalıdır . Tekrarlanan TİAB larda yetersiz materyal nedeniyle değerlendirmenin yapılamaması ameliyat nedenidir. Ayrıca nodülün iyi huylu olduğu durumlarda bası yapması, çirkinlik vermesi (kozmetik yönden) operasyon sebebidir. TİAB la kötü huylu kuşkusu olan nodüllerin, sintigrafik olarak hipoaktif olmaları halinde ameliyat uygun tedavi seçeneğidir .
KOMPLİKASYONLAR
Takipteki nodülün büyümesi veya TIAB’in yetersizliği nedeniyle izlenen hastaların takiplerinde kötü huylu olma şüphesi durumlarında ameliyat uygulanmalıdır.
Her operasyonda olduğu gibi ameliyatın bazı risk ve komplikasyonları vardır. Kanama, infeksiyon yanında ses tellerine giden sinirlerin zarar görmesiyle geçici veya kalıcı ses kısıklığı oluşabilir. Paratiroid bezlerinin hasar görmesiyle kasılmalar (yüzde ve elde) oluşabilir. O zaman kalsiyum takviyesi gereklidir. Hem ses kısıklığı ve hem de hipoparatiroidi bulguları altı ay kadar süreyle geçici olup, bundan sonrası kalıcı hasarı gösterir.
KORUNMA
Günümüzde, tüm dünyada iyot eksikliğini düzeltmek bakımından en önemli konu, iyot profilaksisi programlarının uzun süreli sürdürülebilirliğidir. Iyot takviyesinin sürekli kalite ve emniyet kontrolünün devam ettirilmesi önemlidir. Guatr ve tiroid nodüllerinin azalması için en iyi korunma şekli iyotlu tuz kullanmaktır.

HAZIRLAYAN; Dr. Cavit ÇULHA