*Tiroid *kanserleri

Tiroid kanserleri tiroidektomi

Tiroid kanserlerinde cerrahi tedavi seçenekleri aslında çok fazla değildir. Minimal tedavi, ipsilateral lobektomi + istmusektomidir. Maksimal tedavi ise total tiroidektomidir. Bunda kontrlateral veya bilateral paratiroid dışı tüm tiroid dokusu çıkartılır. Aslında bilateral lobektomiden başka birşey değildir. Arada yer alan bir ameliyat çeşidi de subtotal tiroidektomidir. Tek tarafta %10dan az doku bırakılır, buna near total tiroidektomi de denir. Papiller ve Foliküler Cada tek taraflı kanseri olanların nasıl bir tedavi görmeleri konusunda tartışma vardır.

Total tiroidektomiyi savunanlar şunları ileri sürmektedirler: papiller Ca karşı lobda % 30-90 oranında (+)dir, bırakılan lobda % 7-10 rekürrens olur, tüm tiroid dokusu çıkartıldığından I131 ile postop tetkik mümkündür, postop takipte tiroglobulin bakılabilir ve az-hiç doku kaldığından anlamlıdır, Anaplastik Caya dönüş (dedifferansiasyon) riski azaltılmaktadır, deneyimli cerrahlarda komplikasyon riski düşüktür.

Subtotal tiroidektomiyi savunanlar ise şunları ileri sürmektedir: daha az komplikasyon görülür, lokal rekürrens olsa da survie değişmemektedir, ayrıca total tiroidektomi sonrası ömür boyu replasman gerekliliği vardır. İlaç kullanma zorluğu ve yaşlılarda unutkanlık hastaları istenmedik hipotiroidizme sokabilir.

Total tiroidektomi komplikasyonlarından hipoparatiroidemi ve RLN paralizisi en korkulanlarıdır. Bunlar kalıcı veya geçici olabilir. Kalıcı %1-3 oranında ve geçici %10 oranında görülür. Geçici RLN paralizisi 3 ayda geçerse de postop oldukça rahatsız edici bir durumdur. Geçici hipokalsemiye neden olmamak için postoperatif olarak rutin Ca++ verilmelidir. Yine en az 1 paratiroidin kas içine ototransplantasyonu yapılmalıdır.

Papiller ve Foliküler Cada tiroidektomiye ek olarak rutin peritrakeal LAP temizliği yapılır. Klinik LAP (+) ise mediastinal ve lateral boyun disseksiyonları eklenir. 50 yaş üstü ve çevre dokulara yapışıklıkta klinik (-) olsa da lateral boyun disseksiyonu yapılmalıdır. Tiroidektomiden 4-6 hafta sonra tanısal sintigrafi beklenirken hastaya iyotsuz diyet verilir, TSHın yükselmesi beklenir. Sintigrafide rezidü, rekürrens veya metastaz saptanırsa I131 ile ablasyon yapılırken uzun takiplerde LAP metastazı saptanırsa cerrahi yapılmalıdır.

Total tiroidektomiden sonra preop. başlanan propanolole 5-7 gün devam edilmelidir. Sintigrafi ile ablasyondan 2 gün sonra T4 replasmanına (TSH süpresyonu) başlanır. Sintigrafi periyodik olarak 6-12 ayda bir yapılır. Tiroglobulin takibinde 5 ng/ml seviyesi aşılmamış olmalıdır. TSH düşük iken TG yüksek ise metastazdan şiddetle kuşkulanılmalıdır. Yıllık TSH, T3, T4, TG takibine alınan olgularda LAP (+) ise İİAB yapılır. Sintigrafi tetkiklerinden önce testin duyarlılığının arttırılması ve TSHının arttırılması için 4 haftalık bir süre ile tiroid hormonları kesilir. Bu, hastalarda oldukça fazla yan etkiye sebep olur. Yeni bir teknik olarak rekombinant yolla elde edilmiş TSHın hastalara verilmesi hem bu yan etkilerin oluşmasını engellemekte hem de test duyarlılığını arttırmaktadır.

İyi differansiye tiroid kanserlerinde lokorejyonel nüxü arttıran durumlar; erkek cinsiyet, 4 cmden büyük tm, kapsül invazyonu, LAP (+)liği, vasküler invazyon, zeminde kr. tiroiditin olması, nöroendokrin kaynak, histolojide anöploidi, tall cell veya sklerozan subtip, metastazın I131 almaması ve hastanın 7 yaşından küçük olmasıdır.

Hurthle Hücreli Cada cerrahi tedavide total tiroidektomi, (+) nodda boyun disseksiyonu yapılır. TSH reseptörü olduğundan postop TSH süpresyonu kesin gereklidir. 6 ayda bir TG takibi yapılır. Radyoiyodin ile ablasyon yararsızdır, zira iyot tutmaz.

Medüller Tiroid Cada total tiroidektomi gerekir, ancak isthmusta C hücresinin olmadığını hatırlatırım. Rutin olarak santral ve gerekirse lateral boyun disseksiyonu eklenir. Paratiroid ototransplantasyonu yapılır. MEN IIada 5 yaş öncesi cerrahi gerekli iken MEN IIb 5 yaş civarı incurabldır. 2 yaşında total tiroidektomi gerekmektedir. Ömür boyu L-tiroksin replasmanı yapılır. Kalsitonin ve CEA ile takip edilir.

Anaplastik Cada ise tedavi zordur, hastalar çoğunlukla unrezektabldır. Cerrahiye radyoiyodin ablasyonu, eksternal radyoterapi ve kemoterapi (doxorubisin+cisplatin) eklenebilir.