*Romatizmal *Kalp *Kapağı Hastalıkları (6)

Romatizmal Kalp Kapağı Hastalıkları
Akut romatizmal ateş geçiren hastaların bir kısmında kalp tutulumuna bağlı kalp kapak hasarı meydana gelebilmektedir. Akut romatizmal ateşe bağlı gelişen kapak hastalıkları, romatizmal kapak hastalıkları olarak adlandırılmaktadır.
Akut romatizmal ateş en sık 5-15’li yaşlar arasında, özgül bir mikrobun yol açtığı boğaz ve bademcik enfeksiyonunun uygun şekilde tedavi edilmediği durumlarda, 2-3 hafta sonra gecikmiş bir bağışıklık yanıtı olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu dönemde artık vücutta mikrop yoktur ve boğaz ve bademcik enfeksiyonu iyileşmiştir. Romatizmal ateşe neden olan ise bu mikrobun tetiklediği bağışıklık sistemimizdir. Aşırı uyarılmış bağışıklık sistemimiz vücudumuzdaki bazı doku ve organlarda iltihabi yanıta neden olabilmektedir. Bu iltihabi yanıt bazen kalp kapaklarında oluşmakta ve buna bağlı kapaklarda fonksiyon bozukluğu gelişebilmektedir.
En sık tutulan kapaklar kalbin sol tarafında bulunan mitral ve aort kapaklardır. Kapak iltihabı iyileşirken kapakta sertleşme, kalınlaşma ve kireçlenme meydana gelebilmektedir. Bu sertleşme ve kalınlaşma kapağın uygun şekilde açılıp kapanmasını engelleyebilmektedir. Kapak uygun şekilde kapanamıyorsa, kalp aktivitesi esnasında ileri yönlü olması gereken kan akımının bir kısmı geriye kaçmaktadır. Bu durum kapak yetersizliği olarak adlandırılır. Benzer şekilde kapak uygun şekilde açılamıyorsa, ileri yönlü kan akımının önünde ciddi bir direnç oluşmaktadır. Kalp vücuda kan pompalayabilmek için bu fazladan dirençle baş etmek zorunda kalmaktadır. Bu durum kapak darlığı olarak adlandırılmaktadır. Erken dönemde yetersizlik ön planda iken, tekrarlayan akut romatizmal ateş atakları nedeni ile kapak daha da sertleşmekte ve ciddi darlıklar meydana gelmektedir.
Çocukluk çağında geçirilen akut romatizmal ateşe bağlı kalp kapak hastalıkları, sıklıkla tekrarlayan ataklara bağlı olarak, erişkin dönemde şikâyetlere neden olmaktadır.
BELİRTİLER
Akut romatizmal ateşe bağlı mitral kapak hastalığı gelişen hastalar yıllar buyunca şikâyetsiz kalabilmektedirler. En sık ve en erken gelişen belirti ise nefes darlığıdır. Nefes darlığı sıklıkla egzersizle artmaktadır. Bununla birlikte hastalığın ileri dönemlerinde istirahatta da nefes darlığı hissedilebilir. Bir diğer belirti ise kalp ritim bozukluğuna bağlı çarpıntıdır. Kapak hastalığına bağlı kalp yetersizliği gelişen hastalarda kalp yetersizliğinin belirti ve bulguları gözlenebilir. Bu hastaların kalp muayenelerinde üfürüm adı verilen anormal kalp sesi duyulur. Üfürümün karakteri ve zamanlaması hangi kapakla ilgili ve ne tip bir bozukluk olduğu konusunda ön fikir verebilmektedir.
Akut romatizmal ateşe bağlı aort kapak hastalığı gelişen hastalar da yıllar boyunca şikâyetsiz kalabilmektedirler. Hastalık ilerledikçe şikâyetler ortaya çıkmaktadır. Romatizmal aort darlığı olan hastalarda en sık belirtiler, göğüs ağrısı, nefes darlığı, bayılma ve ileri dönemde kalp yetersizliği belirti ve bulgularıdır. Bu bulguların ortaya çıkması sıklıkla hastalığın ilerlediği ve kapağın cerrahi olarak değiştirilmesi gerektiği anlamına gelmektedir. Romatizmal aort yetersizliğinde ise hastalar daha çok nefes darlığından şikâyet etmektedirler. Nefes darlığı egzersizle artmaktadır. Bununla birlikte hastalığın ileri dönemlerinde istirahatta da nefes darlığı hissedilebilir. Kapak hastalığına bağlı kalp yetersizliği gelişen hastalarda kalp yetersizliğinin belirti ve bulguları gözlenebilir.
TANI
Romatizmal kapak hastalıklarının tanısı iyi bir hikâye ve fizik muayene ile konulabilmektedir. Bu hastaların kalp muayenelerinde üfürüm adı verilen anormal kalp sesi duyulur. Üfürümün karakteri ve zamanlaması hangi kapakla ilgili ve ne tip bir bozukluk olduğu konusunda ön fikir verebilmektedir. Kesin tanı ise kalp ultrasonu (ekokardiyografi) ile konulabilmektedir. Cerrahi tedavi düşünülen hastalarda kalp kateterizasyonu ile yetersizlik miktarı ya da darlık derecesinin hesaplanması yapılabilir. Bazen kapak hastalığına eşlik edebilen kalp damarlarının tıkanıklıklarının değerlendirilmesi için anjiyografi gerekebilmektedir. Romatizmal kapak hastalıklarının takibinde periyodik aralıklarla ekokardiyografik inceleme önem taşımaktadır. Bu sayede, kalpte geri dönüşümsüz hasar oluşmaksızın, en uygun dönemde, hastaların kalp kapak değişimi operasyonuna yönlendirilmesi sağlanabilmektedir.
TEDAVİ
Ciddi derecede kapak fonksiyon bozukluğunun olmadığı, şikâyetsiz hastalarda kalp koruyucu ilaç tedavisi ve akut romatizmal ateşin tekrarlamaması için hekiminizin size önereceği süre boyunca antibiyotik korunma tedavisi yeterli olmaktadır. Antibiyotik korunma tedavisi sıklıkla ayda bir kalçadan yapılan penisilin türevi bir antibiyotiktir. Bu tedavi mikrobun vücudumuza tutunmasını ve tekrar akut romatizmal ateş atağına neden olmasını engellemektedir.
Ciddi derecede kalp kapak fonksiyon bozukluğu ve şikâyetleri olan hastalarda genel tedavi kapağın cerrahi olarak çıkarılması ve yerine yapay kalp kapağı takılmasıdır. Bazı hastalarda kapak değişimine gerek kalmaksızın kapağın ameliyatla tamiri mümkün olabilmektedir. Romatizmal mitral kapak darlığı olan bazı olgularda, cerrahi tedaviye alternatif bir diğer tedavi seçeneği de, balonla mitral kapağın açılması işlemidir. Kasık damarından girilerek, kateterizasyon laboratuarında yapılan bu işlem, ciddi derecede kireçlenme ve kalınlaşmanın olmadığı teknik açıdan uygun bazı hastalara uygulanabilmektedir. Yakın bir zaman önce aort kapak hastalıklarının tedavisinde, kasık damarından girilerek protez aort kapak takılması tekniği geliştirilmiştir. Kateterizasyon laboratuarında yapılabilen bu işlemin, yakın bir gelecekte, ameliyat riski yüksek olduğu için cerrahinin yapılamadığı ileri yaşlı aort kapak hastalarının tedavisinde öncelikli seçenek haline geleceği düşünülmektedir.
KOMPLİKASYONLAR VE PROGNOZ
Romatizmal kapak hastalıklarında gözlenen en önemli komplikasyonlar; uygun antibiyotik korunma tedavisi alınmadığı durumlarda akut romatizmal ateşin tekrarlaması ve buna bağlı kapak hasarının artması, kapak fonksiyon bozukluğunun şiddeti ve süresine bağlı olarak kalp yetersizliği gelişmesi, hasarlı kapaklarda ya da protez kapaklarda kalp kapak enfeksiyonun gelişmesi, kapak hastalığına eşlik eden ritim bozukluğu olanlarda kalp içinde pıhtı oluşması ve buna bağlı inme gelişmesi, protez kapak takılan hastalarda kontrolsüz kan sulandırıcı ilaç kullanımına bağlı vücudun çeşitli yerlerinde kanama meydana gelmesi ya da protez kapakta pıhtı oluşması şeklinde özetlenebilir.
Romatizmal kapak hastalığı olanlarda, kapak hasarının şiddeti ve hastanın şikâyetlerine göre uygun dönemde kapak değişim ameliyatı yapılmadığı takdirde geri dönüşümsüz kalp hasarı ve buna bağlı ileri evre kalp yetersizliği gelişebilmektedir. İleri evre kalp yetersizliğin geliştiği durumlarda tedavi seçenekleri daha kısıtlı olup, hastanın yaşam beklentisi kısalabilmektedir.
KORUNMA
Daha önce akut romatizmal ateş geçiren bireylerde bu hastalığın tekrarlama riski önemli ölçüde yüksektir. Tekrarlayan akut romatizmal ateş atakları kalp kapaklarında ek hasarlara neden olabilmektedir. Bu nedenle boğaz ve bademcik enfeksiyonlarından korunmak için genel hijyen kurallarına uymak önem taşımaktadır. Bu amaçla havalandırması yetersiz kapalı ortamlardan uzak durmalı, sık sık ellerimizi yıkamalı ve hastalıklı bireylerle temastan kaçınmalıyız. Daha önce akut romatizmal ateş geçiren hastalarda, bu hastalığın tekrarlamaması için, boğaz ve bademcik enfeksiyonu yapan mikrobunun vücuda tutunmasını ve hastalık yapmasını engellemek amacıyla uzun süreli antibiyotik tedavisi verilmektedir. Bu antibiyotik sıklıkla ayda bir kalçadan uygulanan penisilin türevi bir antibiyotiktir. Antibiyotik korunma tedavisinin ne kadar uzun süreceği konusunda doktorunuz sizi bilgilendirecektir.
Korunmada bir diğer husus ise akut romatizmal ateşe bağlı kapak hasarı meydana gelen hastalarda veya kalp kapak protezi bulunan hastalarda, kalp kapak enfeksiyonlarının (Enfektif Endokardit) önlenmesidir. Hasarlı kapak veya bunun yerine konulan protez kapak, herhangi bir sebeple kana karışan mikropların tutunup çoğalabilmesi ve enfeksiyona sebep olabilmesi için uygun bir ortamdır. Kalp kapağına yapışma eğilimi gösteren mikroplar sıklıkla, cerrahi girişimlerde ya da diş yıkaması esnasında diş eti kanaması gibi durumlarda kan dolaşımına karışabilmektedir. Kalp kapağı enfeksiyonu denilen bu hastalığın önlenmesinde ağız hijyeni ve kapak hastalığı olduğu bilinen bireylerde cerrahi girişimlerden önce antibiyotik alımı önem taşımaktadır. Akut romatizma ateşi geçiren ve kalp kapak hasarı olan hastalar, her türlü cerrahi girişim ve diş çekiminden önce kendilerinden sorumlu doktorları, önceki hastalıkları ve kapak bozuklukları konusunda bilgilendirmelidirler. Bu sayede işlemden önce antibiyotik başlanarak kana karışması muhtemel mikropların kalp kapağına ek zarar vermeleri önlenmektedir.
Romatizmal kapak hastalığı nedeni ile protez kapak takılan hastaların, protez kapaklarında pıhtı oluşma riski vardır. Bu riski düşürmek hastaların için uzun süreli kan sulandırıcı ilaç kullanmaları gerekmektedir. Bu ilaç dozu yeterli olmadığı durumlarda pıhtı önleyici etki yeterli olmamakta ve bu durum kapaklarda pıhtı oluşmasını sebep olmaktadır. Benzer şeklide ilaç dozu hastaya göre fazla geldiğinde ise kan aşırı derecede sulanıp, vücutta kanamalar oluşabilmektedir. Ayrıca yeni başlanan ya da dozu değiştirilen ilaçlarınız ve diyet değişiklikleriniz kan sulandırıcı ilacınızın kandaki miktarını değiştirebilir. Pıhtı önler bu ilacın kullanımı mutlaka doktor kontrolünde olmalıdır. Kanın ne kadar sulandığı INR adı verilen bir tetkikle değerlendirilmektedir. Bu tetkiki doktorunuzun önerileri doğrultusunda periyodik aralıklarla yaptırmanız gerekmektedir.
İleri derecede kalp kapak fonksiyon bozukluğu olan, semptomlu bayanların gebe kalmaları hem kendileri hem de bebekleri açısından çok ciddi sağlık sorunları doğurabilmektedir. Romatizmal kapak hastalığı olan ve gebe kalmayı planlayan hastalar mutlaka kardiyoloji ve kadın doğum uzmanlarına danışmalıdırlar. Gebeliğe bağlı anne ve bebeğin riskinin yüksek olduğu öngörülen kapak hastalarında, gebelikten korunma şiddetle tavsiye edilmelidir.

HAZIRLAYAN: Uzm. Dr. Mustafa Tarık Ağaç