*Fetüs ve *Yenidoğan *Bebeğin *İmmun *Hemolitik Hastalığı (6)

Fetüs ve Yenidoğan Bebeğin İmmun Hemolitik Hastalığı

Çocuk ve erişkin eritrositlerinin (alyuvar: kırmızı kan hücreleri) ömrü 100-120 gün iken, yeni doğan bebeklerde bu süre 70-90 gün, zamanından önce doğan (prematüre) bebeklerde ise 50-80 gündür. Alyuvarlar da dâhil olmak üzere tüm kan hücreleri kemik iliğinde yapılır.

Alyuvarlar, üzerlerinde, kan gruplarımızı belirleyen ve kan grubu antijenleri adı verilen protein yapısında bazı maddeler taşır. En çok bilinen 2 kan grubu sistemi A-B-O ve Rh-rh kan gruplarıdır. Bir insanın kan grubu; alyuvarların üzerinde A, B ve Rh antijenlerinin olup olmamasına göre belirlenir. A ve B antijeni yokluğunda O grubu, Rh antijeni yokluğunda rh (-) kan grubu söz konusudur.

A-B-O sistemi: Bir bireyin kan grubu A veya B veya AB veya O (A ve B antijeni yoktur) olabilir. “O” kan grubu olan kişilerin serumlarında anti-A ve anti-B antikoru adı verilen yine protein yapısında özel maddeler bulunur. Bu antikorlar üzerlerine A ya da B grubu antijen taşıyan alyuvarlarla karşılaşırlarsa, bunların üzerine yapışarak yıkılıp parçalanmalarına yol açarlar.

Rh-rh sistemi: Bir bireyin kan grubu ya Rh (+) (yani D antijeni var) veya rh (-) (yani D antijeni yok) dir. Rh (-) kan grubu olan kişilerin kanına Rh(+) alyuvarların karışması durumunda, bunların serumlarında anti-D antikoru adı verilen yine protein yapısında özel maddeler oluşur. Bu olaya “duyarlanma” denilir. Bu antikorlar, üzerlerine D grubu antijen taşıyan alyuvarlara yapışarak yıkılıp parçalanmalarına yol açarlar.

Alyuvarların ömrünü kısaltan hücre yıkılmasına hemoliz denir. Yenidoğan bebeklerde bu hemolizin olası iki sonucu vardır; anemi (kansızlık) ve hiperbilirubinemi (sarılık).

Eğer kemik iliğince alyuvar yapımı, yıkımı karşılayamıyorsa anemi gelişir.

Diğer taraftan alyuvar yıkımı sonucu ortaya çıkan bilirubin adındaki madde karaciğer tarafından kandan uzaklaştırılır. Ancak, bilirubinin, karaciğer kapasitesini aşıp, kan değerleri yükseldiğinde bebekte sarılık şeklinde renk değişikliğine neden olur. Bebeğin gebelik haftası ve doğum sonrası yaşına göre bilirubin değerinin belli bir düzeyin üstünde oluşu, bilirubinin beyin dokusuna geçerek beyin hasarına neden olma ihtimalini doğurur. Bundan dolayı risk altındaki bebeklerde yakın bilirubin kontrolünün yapılarak gerekli önlemlerin alınması (fototerapi, kan değişimi) gerekir.

Yeni doğan bir bebekte hemoliz çok farklı nedenlerle oluşabilir. Ancak en sık nedeni, annedeki, fetüs (anne karnındaki bebek) alyuvar antijenlerini bağlama özelliği olan antikorların plasentadan (eş, son) geçmesidir. Annedeki antikorlar doğal olarak var olabileceği gibi (O kan grubu olanlarda anti-A ve Anti-B antikorları) duyarlanma sonucu (Rh negatif kan grubu olanlar, Rh pozitif kan ile karşılaştığında, Rh antijenine karşı Anti-D antikor geliştirir) sonradan gelişmiş olabilir. Anneden geçen antikorlar, kan grubunu belirleyen ve alyuvar hücre yüzeyinde bulunan bebeğin antijenlerine bağlanarak alyuvarın dalak ve karaciğerde yıkılmasına neden olur. Bu olay ‘yenidoğanın immün hemolitik hastalığı’ olarak tanımlanmaktadır. En sık nedeni anne ve fetüs arasında kan grubu uyuşmazlığı olmasıdır. Anne ve fetüs arasındaki en sık kan grubu uyuşmazlığı aşağıda belirtilen şekilde tanımlanmıştır;

- Anne kan grubu Rh (-) ve fetüs Rh (+) ise: Rh uyuşmazlığı
- Anne kan grubu O ve fetüs kan grubu A veya B ise: ABO uyuşmazlığı

Rh uyuşmazlığı: Rh antijenleri C, c, E, e, D ve d ile belirlenir. Bunlardan en önemlisi D antijeni olup günlük hayatta kullanılan Rh pozitifliği, o bireyde D antijeninin varlığını göstermektedir. Rh-negatif anne ve Rh-pozitif fetüs varlığında, fetüs alyuvarlarının anne kanına karışması sonucu fetüs alyuvarlarında bulunan D antijenine karşı annede duyarlanma ve annede anti-D antikor gelişir. Sonraki gebeliklerde (ilk gebelikte nadirdir ve hastalığın gelişmesi için annenin daha önceden duyarlanmış olması gerekir) oluşan bu antikorlar plasenta yolu ile Rh-pozitif fetüse geçerek alyuvarlara bağlanır ve alyuvarların yıkılmasına yol açar. Fetüse geçen antikorların miktarına bağlı olarak (bu antikorların varlığı bebekte ‘direk coombs testi’ ile saptanır) hastalığın şiddeti değişir. Gebelik sayısı arttıkça hastalığın görülme riski artar. Fetüsün alyuvarları anne dolaşımına gebeliğin herhangi bir döneminde geçebileceği gibi en fazla geçiş doğum sırasında olur. Ayrıca duyarlanma sadece gebelik sırasında değil, abortus (düşük), küretaj, dış gebelik, Rh-pozitif kan transfüzyonu, amniyosentez gibi durumlarda da gelişebilir. Duyarlanmanın gelişebileceği tüm durumlarda, anneye geçen fetüs kanının duyarlanma gerçekleşmeden yıkılmaları için dışarıdan anneye Rh immünoglobulin (Rhogam) uygulanmalıdır. Bugün için standart uygulama, tüm duyarlanmamış Rh-negatif gebelere gebeliğin 28. haftasında ve doğumdan sonra bebek Rh-pozitif ise ilk 72 saatte Rh immünoglobulin yapılması şeklindedir. Eğer Rh uyuşmazlığı ile birlikte ABO uyuşmazlığı da varsa anneye geçen fetüs alyuvarları annede doğal olarak var olan Anti-A ve Anti-B antikorlarınca kısa zamanda yıkılacağından annenin Rh açısından duyarlanma olasılığı azalır.

Plasentadan geçen Anti-D antikorunun miktarına bağlı olarak fetüste değişen derecede hemoliz, anemi, karaciğer ve dalak büyüklüğü ve bilirubin artışı gerçekleşir. Oluşan bilirubin plasenta yoluyla anne dolaşımına geçerek ortadan kaldırıldığından doğuma kadar hiperbilirubinemi sorun yaratmaz. Ancak doğumdan sonra yenidoğan bebekte karaciğer daha tam olgunlaşmadığından (olgunlaşması 1-2 haftayı bulur) bilirubin yeteri kadar atılamaz ve kan bilirubin değeri yükselir. Fetüs için önemli yaşamsal tehdit, gelişen şiddetli aneminin, hidrops fetalis (kalp yetmezliği, karaciğer ve dalak büyüklüğü, değişik vücut boşluklarında sıvı birikmesi ile karakterize) ve intrauterin ölüme yol açmasıdır. Gebelik döneminde, anne kanında Anti-D antikorlarının varlığına bakılarak (indirekt coombs testi) duyarlılık gelişip gelişmediği saptanabilir. Fetüsün risk durumunu belirlemek için, ultrasonografi, doppler ultrasonografi, kord (göbek kordonu) kanındaki hemoglobin ve amniyon sıvısı incelemeleri yapılır. Eğer fetüste anemi gelişmiş ve doğuma daha var (gebelik haftası < 33) ise fetüse kan verilerek hidrops fetalis gelişmesi önlenmeye çalışılır.

Doğumdan sonra bu bebekler (intrauterin kan verilsin ya da verilmesin) sarılık ve anemi açısında yakından takip edilmelidir. Şiddetli hemolizi olan bebeklere, hemolizin şiddetini azaltmak amacıyla intravenöz immünoglobulin (İVİG) verilebilir. Bilirubin değeri yükselen bebeklere fototerapi ve gerekirse kan değişimi yapılmalıdır. Bu bebekler iki aya kadar anemi açısından yakından takip edilmelidir.

ABO uyuşmazlığı: Buradaki hemoliz Rh uyuşmazlığındakine benzer. “O” kan grubu annede doğal olarak var olan Anti-A ve Anti-B antikorlar fetüs kan dolaşımına geçerek A veya B kan grubuna sahip fetüs alyuvarları ile etkileşir ve hemolizi başlatır. Rh uyuşmazlığından farklı olarak; saha sık görülür, ilk gebelikte de oluşabilir, hastalık daha hafif seyreder ve bebekteki antikor miktarı daha azdır (‘direkt coombs testi’ pozitifliği sıklığı daha azdır). Bu bebekler doğumdan sonra sarılık açısından yakından takip edilmeli, gerekirse fototerapi başlanmalıdır. Gecikmiş vakalarda çok yükselen bilirubin düzeyleri kan değişimini gerektirebilir. Şiddetli hemoliz durumlarında anemi de gelişebilir. Bu bebekler ilk bir ay özellikle yavaş hemolize bağlı gelişebilecek anemiden dolayı yakından takip edilmeliler.

Diğer kan grup uyuşmazlıkları: Nadiren diğer kan alt grupları (Rh c, Rh E, Kell, Duffy ve Kidd) ile de uyumazlık görülebilir. Rh ve ABO uyuşmalığı olmaksızın bebekte ‘direkt coombs testi’ pozitifliği ile birlikte hemolitik anemi varsa şüphelenmelidir. Kesin tanı, spesifik antikorun tanımlanması ve anne ile bebek kan alt gruplarının karşılaştırılması ile konur. Hastalık genelde hafif olmakla birlikte nadiren şiddetli seyredebilir. Annede lupus eritematosus gibi otoimmün hastalık varlığında ve bazı ilaçlarla da (penisilin, sefalosporin) immün hemolitik anemi seyrek de olsa görülebilir.



HAZIRLAYANLAR; Uz Dr. Mehmet Şah IŞIK, Doç. Dr. Ayşegül Zenciroğlu