*Multiple *Skleroz (6)

Multiple Skleroz
Multiple Skleroz (MS), genç ve orta yaş erişkinlerde görülen, kronik nörolojik işlev bozukluğuna sebep olan en sık nedenlerden birisidir. Beyin hücrelerinde ilerleyici hasara neden olan ve ciddi engelliliğe neden olabilecek bir hastalıktır.
Yapılan çalışmalara göre; MS’in kuzey ülkelerinde, kadınlarda ve özellikle 30-40’lı yaşlarda daha sık görülmektedir. Kadınlarda erkeklere göre 2 kat daha fazla sıklıktadır. Beyaz ırkta daha sık görülmektedir. Toplumdan topluma MS sıklığı değişiklik göstermektedir.
Genetik yatkınlıkla beraber enfeksiyonlar, çevresel faktörler de hastalığın ortaya çıkışında suçlanmaktadır. Birinci derece akrabalarında MS olan kişilerde MS riski artmıştır.
Hastalığın çok çeşitli belirtileri ve yönleri olduğu için demiyelinizan hastalıkların basit bulgulardan ölümcül tablolara kadar geniş klinik yelpazesi vardır. MS’te klasik olarak Merkezi Sinir Sistemi (MSS) aksonlarında demiyelinizasyon vardır. Miyelin kaybı vasküler, glial elemanları ve aksonları etkileyen diğer patolojik durumları ortaya çıkarır.
Merkezi Sinir Sistemi oligodendrosit hücreleri beyinde miyelin denilen maddenin yapımından sorumludur. Miyelinin %70’i lipidden, geri kalan kısmı ise proteinden oluşur.
Çıplak gözle beyinde bir anormallik görülmez ancak mikroskopik olarak sayısız doku değişikliği olur. Bazen miyelin kaybı alanları pons yüzeyinde, serebellar pedinküllerde, medulla oblangatanın yüzeyinde ve dördüncü ventrikül tabanında yama tarzında görülebilir.
MR incelemesinde çeşitli ebatlarda MS plakları görülür. Yeni ortaya çıkan lezyonlar pembe ve yumuşaktır, oysa kronik lezyonlar gri, serttir. Hastalık başladıktan sonra ataklarla veya devamlı ilerleyici şekilde seyredebilir. Ataklar halinde başlayıp sonradan devamlı ilerleyici şekle dönüşebilir. Bu şekilde alt tipleri belirlenebilir.
Alt Tipler: MS’in çeşitli alt tipleri vardır. Hastanın işlevselliği ortaya çıkan akson kaybının derecesi ile ilişkilidir.
İyi Huylu Multiple Skleroz
Hastalık yavaş ilerleyicidir. Ataklar arası süre uzundur. Ataklar çoğunlukla tama yakın düzelir. Hastanın işlevselliğinde uzun süreler geçmesine rağmen diğer tipler kadar bozulma yapmaz.
Yineleyici-Tekrarlayıcı Multiple Skleroz
Hastaların çoğunda (%85) hastalık sıklıkla daha iyi seyirli olan yineleyici-tekrarlayıcı MS ile başlar. Ancak gidişat hastadan hastaya değişir. Bazı hastalarda ataklar sık tekrarlama eğilimindedir. İmmünmodülatör tedavi ile atak sayısı azaltılabilmesine rağmen hastaların çoğunda bir ya da iki yılda bir kötüleşme olabilir.
İkincil İlerleyici Multiple Skleroz
Tipik olarak yineleyici tekrarlayıcı MS yıllar içinde çeşitli nörolojik işlevlerde yavaş yavaş azalmayla seyreder. İkincil ilerleyici aşamada nörolojik sakatlığın derecesi artar. Sonuç olarak ikincil ilerleyici MS’te tekrarlayan semptomların ağırlığı ve çeşitliliği azalmaya meyillidir, aynı zamanda işlev kaybı yavaşça ilerler. Nadiren MS başladıktan sonra kısa süre içinde ağır özürlülük ve ölümle sonuçlanabilen, hızlı ilerleyen, iyileşmeyen bir tabloyla başlayabilir.
Birincil İlerleyici Multiple Skleroz
MS’li hastaların yaklaşık %15’inde hastalık, başlangıcından itibaren yineleyici tekrarlayıcı MS’in klasik atak ve gerilemeleri olmadan, devamlı ve ilerleyici seyreder. Bu hastaların çoğunda belirgin omurilik tutulumu vardır ama beyin ile ilgili bulgularda azalma vardır. İlerleyici yürüme bozukluğu ve spastisite ( katılık) tipik olarak klinik gidişatı belirler. Yineleyici tekrarlayıcı MS’ten farklı olarak bu hastalık erkeklerde daha sıktır, daha ileri yaşta başlar ve tedaviye yanıtı azdır.
TANI
Sadece MS’e bağlı ortaya çıkan laboratuar bulgu yoktur. Klinik hikaye ve fizik bulgulara ek olarak görüntüleme tetkikleri ( ilaçlı MR, VEP, SEP vb.) en yararlı yöntemdir. Bununla birlikte beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemeleri de tanıda faydalıdır.
MR Görüntüleme: İleri MR teknoloji sayesinde MS tanısı daha kesin koyulmaya başlandı. Klasik MR bulgusu uzun ekseni korpus kallozuma dik olan sınırları dik olan sınırları belirgin oval lezyonlardır.
MS’li hastaların tipik BOS incelemesinde hücre sayısı normaldir (6/mm3 ‘ün üzerinde mononükleer hücreler). Ara sıra akut olaylarda hücre sayısında %33 artma ve pleositoz görülebilir ama genelde 25/mm3’ün üzerine çıkmaz. Lenfosit sayısı 100/mm3’ün üzerindedir. MS hastalarının %60’ında protein düzeyi normaldir. Nadiren 70 mg/dl’nin üstündedir.
TEDAVİSİ
Bağışıklık Sistemini Düzenleyici Tedavi: MS’in tedavisi sadece geçici (palyatif) bakım ile sınırlıdır. Semptom tedavisi MS bakımı için gerekli olmasına rağmen, bağışıklık sistemini düzenleyici ilaçlar tedaviyi değiştirir. Bu ilaçlar hastalığın seyrini etkileyen MR lezyonlarının ağırlığını ve atak sayısını azaltarak MS’in seyrini düzenler.
Yineleyici tekrarlayıcı multipl skleroz tedavisi için Amerika’da FDA tarafından dört ilaca onay verildi: interferon beta-1b, kas içi interferon beta-1a, glatiramer asetat ve cilt altı interferon beta-1a. Soğuk algınlığı bulguları interferon kullanan hastaların %60’ında ortaya çıkar ve en sık görülen yan etkidir.
Glatiramer asetat (20 mg günlük subkütan) nadir potansiyel yan etkileri olan ve muhtemelen anormal immün yanıta birden fazla mekanizma ile etki eden anlaşılamamış bir proteindir. Yararlarının bazıları interferonlara göre daha ileri dönemde ortaya çıkabilir.
Bu ajanların her biri atak sayısını ve MR’da beyin lezyonlarını azaltır, ama deneme aşamasındaki farklar ilaçların karşılaştırmasını güçleştirir. Hastalık çıkmadan önceki faktörler tedavisiz hastalardaki tedavi seçimini etkileyebilir. Örneğin depresyon öyküsü, intihar düşüncesi ya da ikisi birden olan hastalarda, interferon tedavisine bağlı da ortaya çıkabileceği için bazı hastalarda glatiramer asetat tedavide tercih edilebilir.
Daha Ağır Multipl Sklerozun Tedavisi: Dirençli MS’in tedavi protokolü belli değildir. Sadece iki ajan hızlı ilerleyen MS tedavisi için Amerika’da FDA onayı aldı. Bunlar: mitoksantron ve interferon beta-1b. Mitoksantron başka immün sistem kaynaklı bozuklukların tedavisinde kullanılan bir kemoterapötiktir. Genellikle birçok tedavinin başarısız olduğu durumlarda son başvurulan ilaçtır çünkü kalp gibi bir çok organ üzerine yan etkileri vardır.
Azotiopirin, Siklosporin ve Siklofosfamid: Azotiopirinin yararı, yineleme oranı ve görülen MR lezyonlarının sayısında azalma ile anlaşılır. Siklosporin lenfokin yapımını azaltır ve baskılayıcı T hücrelerinin sayısında artışa neden olur.
Siklofosfamid, çeşitli kanser ve bağışıklık sistemi hastalıkların tedavivisinde kullanılan diğer bir bağışıklık sistemini düzenleyici ilaçtır. Yan etki olarak idrarda kan, beyaz kan hücresinde azalma, kalp kası iltihabı, akciğer hasarı ve kısırlık görülür. Mitoksantron ise daha az yan etkisiyle daha iyi tolere edilebilir ve ikincil ilerleyen MS’da etkinliği daha iyidir.
Metoterksat: haftalık ağızdan düşük doz metotreksat verilmesi MS tedavisinde uygun bulunmaz ama MS’li hastalardaki sınırlı sayıda çalışmaya dayanarak ek tedavi olarak kullanılabilir ve etkinliği romatoid artrit ve diğer otoimmün hastalıklarda belirgindir. Yan etki olarak akciğer ve karaciğerde hasar, siroz ve kemik iliği baskılanması görülür.
Aylık Damar İçi Metilprednizolon: Ataklardaki akut tedaviye ek olarak glukokortikoidlerin düzenli olarak ayda ya da iki ayda bir 500–1000 mg damar içi verilmesi sık atağı olan ve ikincil ilerlemesi olan hastalarda etkili olabilir.
Plazma Değişimi: Plazmaferez birincil olarak hümoral yanıtı etkiler, plazmaferezin MS’te hücresel yanıtta daha etkili önemli olduğu düşünülür. Belirgin tedavi etkisi olduğunu gösteren bilgi yoktur.
Damar içi İmmünglobulin: MS’te damar içi immünglobulin tedavisi hakkında sınırlı bilgi vardır. Birkaç tane uzun dönem yan etkisi vardır ama diğer tedavilerden daha etkin olduğuna dair kanıt yoktur. Damar içi immünglobulin, MS tedavisi için Amerika FDA onayı alamadığı için, tedavi masrafı genellikle kullanılmasına engel oluşturur.
Yeni tedavilere rağmen çoğu insanda MS yaşam tarzında biraz adaptasyona ihtiyaç duyar. Bu, çalışma saatlerinde azalmayla beraber daha az yürüme, daha az seyahat, arada uyumak ya da aşırı sıcaktan kaçınmak anlamına gelebilir. Yaşam tarzı değişim ihtiyacı MS’in en sinir bozucu yönlerinden birisidir.
Yorgunluk
Yorgunluk sıktır ve erken dönemde MS’e en çok neden olan semptomdur. MS’in halsizliği, belirli bir sebebi olmayan ama normal aktiviteyi engelleyen ezici bir mental ve fiziksel yorgunluk hissidir. MS’li hastaların çoğu barsak ve mesane işlevsizliği, güçsüzlük ve denge sorunlarından ziyade yorgunluğu en çok günlük aktivitesini etkileyen sorun olarak belirtir. Yorgunluk kondisyon düşüklüğüne bağlı olabilmesine rağmen fiziksel aktivitede azalma gibi MS’in ilk semptomlarının yorgunluk için önceden bulunması zorunlu değildir. Bu, klinik alt tipe bakmaksızın MS’in her evresiyle bağlantılıdır ve sıklıkla görünüşte iyi tolere edilen objektif özürlülük ortaya çıkar.
Güçsüz ekstremitelerde hareketi etkilemeyen, art arda görsel uyarıları ileten ya da denge için gerekli refleksleri oluşturan kısa sinirsel yollardaki sürekli ama etkisiz yangı, birincil MS’teki yorgunluk hissi ile beraber olabilir. Hiçbir bağlantı, yaygın kullanılan fonksiyonel ölçekler ya da MR gibi MS aktivitesinin objektif göstergesi değildir.
Ek olarak MS’e bağlı yorgunluk, depresyon ve bilişsel bozukluk arasında bağlantı olduğuna dair kanıtlar mevcuttur. Bu, belirgin hasarı olmayan ve henüz tanı almamış hastalar için doğrudur ve zihinsel yorgunluğun sadece reaktif depresyonla ilgili olmadığını gösterir.
Yeterli dinlenme MS’teki yorgunlukla başa çıkmak için önemlidir ama ilaç tedavileri davranış ve yaşam tarzı değişikliklerine göre daha kullanışlıdır. MS’e bağlı yorgunluğun nasıl geliştiği tam anlaşılamamıştır.
Uykusuzluk, retiküler aktive edici sistem, limbik sistem ve frontal korteks arasındaki kompleks bağlantılarda oluşan uyanıklık sistemini kapsar. Uyarıcı ilaçlar (metilfenidat, amfetamin tuzları, dekstramfetamin [dexedrine], pemolin) bu mezokortikolimbik sistemi genel MSS aktivasyonunu artırarak etkiler ama ödül merkezinin (striatumdaki nucleus accumbens) uyarılmasına bağlı bağımlılık, uykusuzluk, iştah azalması ve taşikardi, disritmi ve hipertansiyon gibi otonomik yan etkilerin ortaya çıkmasına sebep olur. Amantadin dopamin salınımını artırır, dikkatin ve hareket hızının artışında faydası vardır. Narkolepsi tedavisinde kullanılan madofinil hipotalamustan yükselen histamin salgılayan sinir hücrelerinin uyarılması ve frontal korteksin aktivitesinin artması sayesinde MS’teki yorgunluğun tedavisinde yararlıdır.
Ağrı
MS belirgin ağrı olmadan ilerleyici nörolojik bozuklukla seyredebilir. Bununla birlikte ağrı dikkat edilmesi gereken yaygın bir sorundur. Uzun süreli yürüme bozukluğu, eklemdeki anormal yükler, tekrarlayan yaralanmalar, tekerlekli sandalyeye bağımlı olma, yanlış kullanma ve ağrılı kas spazmları MS’teki ağrının sebebidir. Kondisyon azlığına bağlı eklenen özürlülüğün engellenmesi için düzenli egzersiz programı gereklidir.
NSAİ ilaçlar, gabapentin ve trisiklik antidepresanlar genelde etkilidir. Ağrı için narkotik ilaçlar kullanılmaz çünkü bunlar yorgunluğu ve bilişsel bozukluğu artırır. Aquaterapi eklemler üzerine aşırı yük oluşturmadığı, güçsüz ekstremiteler için hafif destek sağladığı, hastalarda maksimum harekete izin verdiği için mükemmel bir egzersizdir. Akupunktur aberran ağrı yollarını engelleyebilir.
İşeme Bozukluğu
Sık görülen ve ençok rahatsız eden sorunlardan biri olan mesane bulguları MS’li hastaların %50-80’inde hayatı belirgin şekilde etkiler. Bozukluğun derecesi diğer nörolojik hasarların derecesi ile paraleldir. Kuvvet kaybına ve azalmış hareketliliğe bağlı mesane hijyeni azalır. İşeme bozukluğu hayatı tehdit eden enfeksiyona ya da böbrek yetmezliğe nadiren sebep olmasına rağmen tekrarlayan ve kronik idrar yolu enfeksiyonları başka MS semptomlarını artırabilir ve belirgin kötüleşmeyi tetikleyebilir.
İşeme bozukluğu ilaç tedavisi ve tuvalet adaptasyonu ile iyileştirmeye çalışılır. En çok kullanılan ilaçlar: antispazmodik, antikolinerjik olan oksibutinin kloriddir. Alfa adrenerjik ilaçlar mesane çıkış direncini artırır ve bazen idrar kaçırmanın tedavisini sağlar. İşlev görmeyen mesanenin boşaltılmasında en iyi yöntem temiz aralıklı kataterizasyondur.
Gebelik
Gebeliğin MS ilerlemesi üzerine etkisi yoktur gibi görülür. Hatta koruyucu etkisi olabilir çünkü gebelik döneminde kötüleşme oranı azalır. Gebelikten sonraki 6-12 aylık dönemde ise kötüleşme oranı beklenenin üzerindedir. Çocuk doğurmaya karar verirken hastalığın gebelik öncesi seyri ve kadının çocuğun gereksinimlerini karşılayabileceğini hissedip hissetmediği hesaba katılır. Ailenin geçim kaynağı mali durum da etkili faktörlerdir.
Sıcaklık
Yüksek sıcaklık ve nem oranı sıklıkla MS’in kötüleşmesi ve olan ataklarla bağlantılıdır. Yaz aylarında özellikle sıcak ülkelerde hastalara aşırı sıcağa maruz kalmaktan sakınmaları önerilir. Mümkünse klimalı ya da ağır işlerden kaçınması MS’li hastaların genel durumunda azalma riskini azaltabilir.

HAZIRLAYAN; Dr Zeki AĞCA