*AKCİĞER VE BRONŞ KANSERERİ ( 6 )

Akciğer ve Bronş Kanserleri
Akciğer kanseri en sık rastlanan kanserlerden biri olup her yıl tüm dünyada 1 milyon kişi akciğer kanseri nedeniyle ölmektedir. Amerika Birleşik Devletlerinde kanser nedenli ölümlerin sayısı, kalp hastalıkları nedenli ölümlerden sonra ikinci sırada yer almakta olup, akciğer kanseri hem erkeklerde, hem de kadınlarda kanserden ölümlerin başlıca nedenidir .. Ülkemize ait istatistiksel veriler çok sağlıklı olmamakla birlikte, 1997 yılında Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Dairesi’nin yayınladığı raporda, akciğer kanserinin, tüm kanserler içinde %17,6 oranıyla birinci sırayı aldığı saptanmıştır. Ülkemizde kanserden ölüm nedenleri arasında da akciğer kanseri en sık neden olup, yılda 30.000–40.000 arasında akciğer kanserine bağlı ölüm olduğu tahmin edilmektedir.
Akciğer kanserine bağlı ölümler, tüm kanser nedenli ölümler içinde ilk sırada yer almakta olup, ülkemizde de, kanser ölümlerinin %17,6‘sını oluşturmaktadır .. Günümüzde yeni gelişen tanısal yöntemler, ilerlemiş cerrahi teknikler ve cerrahi dışı tedavilerdeki gelişmelere rağmen genel olarak küçük hücre dışı akciğer kanserlerinin (KHDAK)’li hastaların 5 yıllık genel sağkalım oranı %14’dür .. Ancak bu oran, operasyon geçirenlerin yanı sıra kemoterapi ve/veya radyoterapi alanları ve hiçbir tedavi görmeyen hastaları da içermektedir. Oysa erken evrelerde başarı oranı %80’e kadar çıkabilmektedir.
Akciğer kanserinin standart tedavisi cerrahi rezeksiyon yani ameliyattır. Kemoterapi (KT) veya radyoterapi (RT), tümör açısından ameliyatın uygun olmadığı hastalarda, genel durumun ameliyata izin vermediği olgularda yada hastanın ameliyatı kabul etmediği olgularda uygulanabilir. Ayrıca operasyon sonucunda gerek duyulduğunda ilave KT ve/veya RT’ye patolojik evre dolayısıyla gerek duyulabilir. Bununla birlikte, erken evrelerde başarılı bir cerrahi sonrası ilave bir KT ya da RT’ye gerek görülmezken, ileri evrelerde temiz cerrahi sınırlara ve başarı bir ameliyata rağmen nüks-metastaz ihtimali yüksek olan hasta grubuna, saldırgan adjuvan/destek tedavi uygulanması, bir kanaat / dayanak zemininde düşünülebilir ve adjuvan tedavi sonrası bu hastalarda daha iyi bir sağkalım elde edilebilir.
Gerek cerrahi ve gerekse patolojik olarak tümörün tam olarak ortadan kaldırıldığı olgularda dahi zaman zaman sürpriz, arzu edilmeyen yeni tümör gelişimlerinin varlığı, akciğer kanserlerinde, KHDAK’li hastalarda prognostik olabileceği düşünülen yüzlerce faktörün araştırılmasına yol açmıştır. Bunların çoğu ile ilgili çalışmalar çelişkili sonuçlar bildirmektedir. Son yıllarda ise, akciğer kanserinin genetik ve moleküler temellerinin daha iyi anlaşılmasıyla, prognostik önemi olabilecek yeni faktörler saptanmış ve incelenmektedir. Tümör dokusunun neoanjiogenez derecesi yani kanlanma ya da başka bir deyişle çevresinde yeni damarlar geliştirerek beslenme derecesi de bu amaçla incelenen faktörlerden biridir. Neoanjiogenez yani yeni damarlanma düzeyini etkileyen temel faktörlerden birinin, vasküler endotelyal büyüme faktörü–Vasküler Endothelial Growth Factor (VEGF) olduğu bilinmektedir. Tümör dokusundan salgılanan VEGF düzeyi de immünhistokimyasal boyama yöntemleriyle saptanabilir. Günümüzde pratik uygulamaya henüz girmeyen bu tür faktörlerin prognoz üzerinde önemli belirleyicilerden olduğu düşünülmektedir.
Yaş, cins, kilo kaybı, performans durumu, hastanın evresi dışındaki diğer yaygınlık kriterleri (tümör büyüklüğü, beyin ya da başka organ metastazının varlığı, varsa metastaz sayısı), eşlik eden akciğer enfeksiyonları, eşlik eden diğer organ hastalıklarının varlığı, şikâyetler, klinik bulgular, radyolojik bulgular ve diğer klinik gözlemler bu grupta sayılabilir. Hasta karakteristikleri ile ilgili prognostik faktör çalışmalarının bazıları komplet cerrahi rezeksiyon (gerek cerrahi olarak ve gerekse patolojik olarak hiç tümör bırakmamak) sonrası sağkalım belirleyicileridir. Bu grupta hastanın performans durumu ve kilo kaybı en önde gelen belirleyicilerdendir. Cerrahi geçiren hastalardaki en önemli belirleyici ise ameliyatta çıkartılan akciğer sınırlarında tümöre rastlanılmaması ve lenf gangliyonlarının (bezelerinin) tümör açısından temiz olmasıdır (komplet cerrahi).
Tahmin edileceği gibi akciğer kanseri, sigara içenlerde çok daha fazla görülür. Çeşitli çalışmalarda farklı rakamlar verilmekteyse de genel olarak kabul edilen oran, akciğer kanserli hastaların %90’ının sigara içen ya da vaktiyle içmiş olan hastalar olduğudur.
BELİRTİLERİ
Akciğer kanserindeki şikâyetler genellikle öksürükle başlar. Balgam çıkışı, terleme, nefes darlığı, ilerleyen hastalığın belirtileridir. Kuru ve inatçı bir öksürük, özellikle 15 gündür geçmemişse, kişi sigara kullanıyor ve 40 yaşının üzerinde ise mutlaka akciğer röntgeni çekilmelidir. Hastalık daha ileri evrelerde ise ses kısıklığı, hıçkırık, ellerde ve yüzde şişme, şiddetli sırt ve kaburga ağrıları gelişebilir. Aslında öksürük, balgam çıkarma ve zorlu bir eforla nefes nefese kalma, yoğun bir sigara içen kişide de olabilir ve erken döneme ai akciğer kanser şikâyetleri, ne yazık ki, sigaraya bağlanabilir. Buna bir de ihmal eklendiğinde hastalar geç evrelerde hekime müracaat ederler.
YAYILIM
Kanser eğer akciğer dışı organlara dolaşım yoluyla (kan yoluyla) yayılmışsa yani metastaz yada sıçrama veya dağılma gerçekleşmişse, ilgili organın kendine has belirtileri ortaya çıkar. Akciğer kanseri en sık beyin, kemik, karaciğer ve böbreküstü bezlerine yayılım gösterir. Genellikle metastaz gelişmişse akciğerdeki tümör ameliyata uygun olsa bile operasyon yapılmaz. Ancak seçilmiş, uygun ve bazı olgularda beyin metastazı yada böbrek üstü bezi metastazı varsa operasyon uygulanabilir.
Bir diğer yayılım yolu ise lenf damarları boyuncadır. Akciğerdeki kanserli dokular zamanla, lenfatiklerle göğüs boşluğu içerisinde yayılım gösterirler ve hızla tümörün evresini değiştirirler. Lenfatik yayılımın varlığı, prognoz açısından çok önemlidir.
TANI
Akciğer kanserlerinde en önemli konulardan birisi de tanı yöntemleridir. Bazı hastalarda teşhis 1–2 günde tamamlanırken bazen haftalarca tanı için uğraşılabilir. Öncelikle akciğer grafisi ve akciğer bilgisayarlı tomografisiyle tümörün yeri, komşu organlarla olan ilişkisi belirlenir. Bundan sonraki aşama, tümörden örnek alınarak tanının kesinleşmesidir. Bu işlem endoskopik olarak (bronkoskopi) veya akciğer periferindeki yani göğüs duvarına yakın çevrede yerleşikse tümörlere ciltten iğne biyopsisi ile yapılır. Bronkoskopinin, hastaları huzursuz etmeleri dışında hastalığın seyri açısından bir zararı yoktur.
Bu aşamada artık olgunun ameliyata uygun olup olmadığının tespiti, tümör yayılımının varlığının araştırılması safhasına gelinir. Eğer sistemik metastaz yani vücutta yayılım yoksa hastanın genel durumu araştırılır. Vücuttaki olası yayılım, beyin tomografi yada MR’ı, batın ultrasonu ve kemik sintigrafisiyle olabileceği gibi günümüzde PET tekniğiyle ve yüksek bir güvenilirlilik ile yapılabilir.
Hastaya ait genel değerlendirmeler her olguda yapılır. Ancak ameliyat adayı hastalarda çok daha detaylı yapılır. Akciğerlerin kapasitesi, kalbin durumu, karaciğer fonksiyonları ve diğer rutin laboratuar tetkikleri yapılır.
Bu değerlendirmeler sonrasında hasta ya opere edilir, yada KT ve/veya RT ile tedavi edilir. İdeal cerrahi, akciğerdeki tümörlü alana lobektomi (bir akciğerin yarısını alma) yada pnömonektomi (bir taraf akciğerin tamamını alma) yapılır. Lobektomi için hayati tehlike %3, pnömonektomi için ise %6 civarındadır. Sağlıklı kişilerde tek akciğerin alınmasıyla hasta, son derece sağlıklı olarak yaşayabilir. Önemli olan kalan akciğerlerin kalitesi ve fonksiyonudur. Her zaman hastalarımla paylaştığım örnek hastam, 14 yaşında kanser dışı bir nedenle bir akciğerinin tamamının alındığı bir genç, ameliyatını bir şekilde saklayarak askere gitmiş, komandoluğa seçilmiş ve yedi ay komando eğitimi almıştır. Bu sırada ameliyat raporu almak için müracaatında karşılaşmıştım ve 1980’lerin bir olgusu idi.
Üzerinde durmamız gereken bir diğer konu ise akciğer kanseri ile genetik ya da daha sık kullanılan tabir ile kalıtımın rolüdür. Ailesinde akciğer kanseri olanlarda akciğer kanserine rastlanma riskinin 4–6 kat daha fazla olduğunu bilmekteyiz. Birde sigara içmenin getirdiği yüksek risk oranlarını 4 veya 6 ile çarparsak, çok büyük risk katsayıları ortaya çıkar. O halde, ailesinde akciğer kanseri var olanların sigara içmeyerek risk oranlarını düşürmeleri ve belirli aralıklarla röntgen kontrolleri yaptırmaları mantıklı olacaktır.

Şimdi birazda akciğer kanserli olgularda prognozu belirleyen faktörleri gözden geçirelim.
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Rezeke edilen KHDAK hastalarda en önemli prognostik yani uzak dönemde sonuç belirleyici faktörün evre olduğu bilinmektedir. Bu hastalarda bir başka önemli prognostik faktör inkomplet yani tümör dokusunun tamamen çıkartılamama durumudur. Bunu önlemek için cerrahi sınırların tümörsüz olduğunu göstermek için ameliyat sırasında patolojik değerlendirmeler yapılması uygundur. Lenf bezelerinin tutulumu da prognozu belirleyen bir diğer önemli kriterdir ve akciğer kanser cerrahisinde tüm bölgesel lenf bezelerinin çıkartılması esastır.
Akciğer kanserinin akciğerler içerisindeki yerleşimi de, ameliyat sonuçlarını etkiler. Periferik yani akciğerlerin merkeze uzak yerlerindeki tümörler, santral yani merkezi yerleşimli tümörlerden daha iyi prognoza sahiptir.
Akciğerlerin zarının (plevra) tutulumu olan tümörler tutulumu olmayanlara göre daha kötü prognoza sahiptir. Harpole visseral plevra tutulumunun prognozu olumsuz yönde etkilediğini belirtmiştir.
PARANEOPLASTİK SENDROMLAR
Akciğer kanserli olgularda yayılım dışında vücuttaki bazı organların rahatsızlıklarıdır. Tümörden salgılanan bazı maddelerce oluştuğu düşünülmektedir. Beyinden iskelet sistemine, ciltten bağışıklığa kadar birçok hastalığı taklit edebilirler. Bunlar nadir görülürler ve cerrahi bir tedaviden sonra genellikle düzelirler. En sık rastlananı çomak parmak denilen el tırnaklarının bombeleşmesidir. Dolayısıyla böyle tırnak yapısı olanlarda akciğer grafisi çekilmelidir.

HAZIRLAYAN; Dr. Mehmet Ali BEDİRHAN