*AKUT İSKEMİK KALP HASTALIKLARI ( 6 )

Akut İskemik Kalp Hastalıkları
Her yıl 1000 kişiden yaklaşık 4–5 kişi kalp krizi geçirmektedir. Bunun anlamı; Amerika Birleşik Devletlerinde (nüfusu 240 milyon) yılda yaklaşık 1 milyon kişi, Türkiye’de (nüfusu 70 milyon) 350 binden fazla kişi kalp krizi geçirmektedir. Toplumdaki her 5 ölümden 1 tanesinin sebebi kalp krizidir.
Dünyanın neresinde olursa olsun kalp krizlerinin ortak yanı bu hastaların yaklaşık %40’nın (10 hastadan 4’ü) ölmesidir, bu ölümlerin yaklaşık yarısı çok ani olarak, hastaneye ulaşmadan olmaktadır (evde, işyerinde, yolda ve ya hastane dışı ölümler).
Kalp krizi sırasında kalp damarı içerisinde olan olay; kalp adalesini besleyen kan akımının kesilmesidir. Sebebi; kalp adalesinin ihtiyacı olan kanı götüren kalp damarı (koroner damar) içerisinde önceden oluşmuş damar sertliği plağının birdenbire yırtılması sonucu üzerinde pıhtı meydana gelmesi ile damarın iç kısmının tıkanmasıdır. Damarın tıkanması ile adaleye giden kan akımını durması sonucunda kansız kalan adale zaman içinde ölecektir.
Teknik olarak buna tıpta “miyokard infarktüsü” denmektedir, yani; “kalp adalesinin ölümü”; Yıllarca kanınızdaki kötü yağlar (LDL-kolesterol) koroner damarların içerisinde birikir. Damar içindeki bu birikim (yağ ve kalsiyum karışımı) burada yapılanmaya başlayınca damar sertliği plağı gelişmekte, damar boşluğunu daraltıp damarın içerisinden kalp adalesine kan geçişini engellemeye başlamakta, kalp adalesine oksijen gidişi gittikçe azalmaktadır. Şayet kan akımı kısmen kısıtlanmışsa (tam tıkanmamış, lümeni %50 den fazla daralmışsa) kalp adalesi ihtiyacı olan oksijeni alamayacağından yorulma ve zorlanmakla göğüste rahatsızlık, sıkıntı, ağrı başlayacaktır. Anjina; heyecanlanma, soğuğa maruziyet, sinirlenme ve yemek sonrası da ortaya çıkabilir, istirahatla veya dilaltı nitrogliserinle tamamen kaybolur. Anjina şikâyetlerinin karakteri kalp krizine benzemekle birlikte ondan nispeten daha kısa sürmektedir (5 dakika veya daha az).
Bu damarlardaki plağın ve pıhtının zamanla büyümesiyle veya plağın birdenbire yırtılıp üzerinde pıhtı oluşması sonucunda koroner damarın tam tıkanması kalp adalesini besleyen kanın aniden tamamen kesilmesi veya kan akımının çok azalması sonucunda yeterli düzeyde beslenemeyen (oksijensiz kalan) kalp adalesinin ölümüne kadar giden ciddi hasarları meydana getirecektir.
Ağrı başladıktan 20–30 dakika sonra kalp adalesinde ciddi hasar ve adale ölümü meydana gelmeye başlar. Kan akımının kesildiği adale bölgesinin süratle fonksiyonları (kan pompalaması) bozulmaktadır (bu kalp bölgesi kasılamaz), ayrıca kalbin elektriki sistemi de zarar görebilmektedir; kalbin düzgün atmasını sağlayan elektriksel uyarılar yerini daha düzensiz bir ritme terk eder (“ventriküler fibrilasyon”; kalp karıncıklarının titreşmesi, kalp kasılamaz, kan pompalayamaz). Bunun sonucu ölümdür, yani kalp durması. Tek tedavisi elektrik şoku ile kalp vurularının yeniden sağlanmasıdır. Bu noktada zaman çok önemlidir, gecikilmiş durumlarda (kalp durmasından sonra geçen süre 10 dakikayı geçerse), vücuda ve hayati organlara kan akımı gitmediğinden öncelikle beyin ölümü başlayacağından elektrik şoku tedavisi de başarısız olacaktır. Hastane dışında kalp durması gelişen hastaların sadece 100 kişiden 1–3 kadarı kurtarılabilmektedir.
Kalp krizi sırasında ölen adale geri getirilemez ve tamir edilemez. Kısacası kalp krizinde ölen adale ebediyen kaybedilmiştir.
Tıkanıklığın oluşmasından sonra ilk 6 saat içerisinde, damardan yapılan pıhtı eritici ilaçlar veya tıkalı koroner damar içerisinde balon şişirilerek “anjiyoplasti” ile tıkanıklık açılabilirse kansız kalan adalenin daha fazla hasar görmesi önleneceğinden hastanın %25-30 kadarı (5 ölümden 1-2’si) kurtarılabilecektir. Bu yaklaşım krizin ilk saati “altın saati” içerisinde uygulanır ve başarılı olunursa (tıkalı damar açılırsa) sağlanacak fayda en fazladır, 3 ölümden 2’si kurtarılabilir, bunun anlamı; daha fazla kalp adalesi daha fazla zarar görmekten ve ölmekten kurtarılacaktır. Bu zaman aralığının önemi; yapılan tedavi ile tıkalı damar açılabilirse enfarktüs durdurulabilir ve hasarlı adale ölüme gitmeden tam düzelebilir.
BELİRTİLERİ
Birçok kalp krizi göğsün ortasında önceleri hafif bir şikâyetle başlamaktadır, bu ilk uyarıyı hisseden hastalar neyin ters gittiğinden emin değillerdir. Göğüsteki sıkıntı gelip gidebilir. Daha önce de kalp krizi geçirmiş hastalar dahi belirtileri tanıyamayabilirler, çünkü yeni şikâyetler tamamen öncekinden farklı olabilir.
Göğüste sıkıntı: En sık görülen şikâyet göğüste yanıcı, ezici vasıfta kollara ve sırta yayılan göğüs ağrısıdır. Bu şikâyetler 20 dakikadan uzun sürmekte veya gelip gitmektedir. Bu sıkıntı ve rahatsızlık hissi göğüs kemiğinin ortasında rahatsız edici basınç, baskı, band gibi sıkıştırma veya dolgunluk gibi hissedilebilmektedir. Özellikle yaşlılarda ve şeker hastalarında göğüs ağrısı bulunmayabilir (“sessiz kalp krizi”) veya şiddeti azdır. Ağrı sadece vücudun bir bölümünde hissedilebilir (genellikle göğüs ortası) ve göğüsten kollara, omuza, boyuna, dişlere, altçeneye, karına veya sırta yayılabilir. Ağrı, genellikle başladıktan sonra yavaşça şiddetini arttırır ve sonra şiddeti zirveye ulaşır, saatlerce şiddeti devam eder veya bazan şiddeti azalıp artabilir. Dinlenmek veya nitrogliserin (veya “isordil”) denilen küçük hapçıklar kalp krizi ağrısını tamamen geçirmez.
Nefes darlığı: göğüste sıkıntı hissinden önce de olabilir. Soğuk terleme, bulantı, göz kararması görülür.

Kalp krizi riski olan kişiler:
1- Erkeklerde kalp krizi riski 45 yaşından sonra, kadınlarda ise menapozdan sonra artmaktadır.
2- Geçmişte kalp krizi veya kalp damarlarını balonla açma girişimi (anjiyoplasti) geçirmiş olmak,
3- Ailesinde kalp hastalığının bulunması (kalp krizi, ani ölüm veya kalp ameliyatı, balon tedavisi gibi): 55 yaşından önce teşhis edilmiş baba veya erkek kardeş veya 65 yaşından önce teşhis edilmiş anne veya kız kardeş,
4- Şeker hastalığı,
5- Kanda kolesterol yüksekliği,
6- Yüksek tansiyon,
7- Sigara içmek,
8- Şişmanlık,
9- Bedensel hareketsizlik diğer risk faktörleridir.

Kalp krizi belirtisi olmayan şikâyetler:
1- Kesici veya bıçak gibi saplayıcı karakterde olan
2- Nefes alıp vermekle, hareketlerle artan
3- Yeri ve genişliği bir parmakla gösterilebilen
4- Ağrı yerinin bastırılmasıyla artan
5- Günlerce aynı şekilde devam eden
6- Birkaç saniyede sonlanan göğüs ağrıları kalp kriziyle ilişkisizdir.
TEDAVİ
Acil ambulans servisini çağırınız. Unutmayınız; zaman her şeydir. Kalp krizinin ilk 2 saati içerisinde hastanın ölüm ihtimali %50’dir.
112, sizi ve hastanızı içerisinde gerekli cihazlar ve deneyimli personel bulunan donanımlı ambulans ile alıp mümkün olan en hızlı şekilde güvenle hastaneye ulaştıracaktır. Acil ambulans personeli tedaviye hastaneye ulaşmadan hemen başlayabilmektedir (aspirin çiğnetmek, oksijen vermek gibi). Kalp krizinin ilk saatlerinde kalbiniz durabilir. Acil ambulansta görevli sağlık personeli kalbinizi yeniden çalıştırabilecek cihazlara sahip olup bunları kullanmasını bilmektedir. Hastaneye ambulansla giden kalp krizi hastaları, kendi imkânları ile hastaneye gelenlere göre hastanede daha hızlı olarak tedavi almıştır.

Acil bölümde size sorulacak sorular:
Şikâyetleriniz ne zaman başladı?
- Şikâyetiniz başladığında ne yapıyordunuz?
- Şikâyetiniz birdenbire çok şiddetli olarak mı başladı, yoksa şiddeti tedricen artarak zirveye mi ulaştı?
- Rahatsızlığınız ile ilişkili sıkıntınıza bulantı, soğuk terleme, göz kararması veya çarpıntı hissi gibi herhangi bir şikâyet eşlik ediyor mu?
- Şikâyetinizi hastaneye geldiğinizde şiddetini 10 üzerinden 1’den 10’a kadar derecelendirin (10 en kötü).

Koroner yoğun bakım üniteleri: kalp krizinde hayat kurtaran yerlerdir.
Gelişmiş cihazları ve deneyimli elemanları sayesinde ventriküler fibrilasyonu hemen saptayabilmekte ve elektriki şok tedavisi ile kalbin yeniden normal kan pompalamasını sağlayabilmektedir.
Uzman doktorlar tarafından hastalar daha detaylı değerlendirilir, özellikle kalp krizinin ilk 6-12 saati içerisinde gelenlerde tıkalı kalp damarının açılmasına karar vererek bunlara pıhtı eritici “trombolitik” ilaçlar uygulanabilir veya bazılarına ise kalp krizinin 12. saatinden sonra geç gelseler dahi veya ilacın kanama risklerinden dolayı pıhtı çözücü ilaç verilemeyen hastaları balon şişirilerek damarların açılmasını sağlamak için anjiyografi imkanları olan merkeze zaman kaybetmeden transfer edilmesini sağlar. Balon şişirilerek açılan damarın açık kalmasını sağlamak için damar içerisine metal kafes “stent” yerleştirilmektedir.

Pıhtı eritici ilaçların verilemediği durumlar:
1- Kafa içi kanama geçirenler
2- Beyinde tümörü olanlar veya beyin damarlarında doğumsal bozukluklar bulunanlar (balonlaşma veya damar yumağı gibi)
3- Geçmiş 3 ayda felç veya kafa yaralanması geçirenler
4- Gebe kadınlar
5- Tansiyonu kontrolsüz ve çok yüksek olanlar
6- Geçmiş 3 haftada vücudunun herhangi bir yerinde büyük yaralanma geçiren veya ameliyat olanlar
7- 2–4 hafta içerisinde iç kanama geçirmiş olanlar
8- Mide veya oniki parmak barsağı ülserleri olanlar
9- Kan inceltici “kumadin hapı” kullananlar.

Koroner anjiyografi
Lokal anestezi altında (kasık bölgesi uyuşturularak) ve koroner damarların içerisine katater denilen ince plastik tüplerden kontrast madde (röntgende görülebilen boya) enjekte edilerek, bu sırada koroner damarların içerisinde giden boyanın hareketi (akışını) engelleyen darlıkların yeri ve ciddiyeti röntgen kamerası ile filme alınıp belirlenebilen bir teşhis yöntemidir.

HAZIRLAYANLAR; Doç. Dr. Cevat KIRMA, Doç. Dr. Mehmet ÖZKAN,
Doç. Dr. Cihangir KAYMAZ, Doç. Dr. M. Muhsin TÜRKMEN,
Doç. Dr. Nihal ÖZDEMİR, Doç. Dr. Ali Metin ESEN