*Plasentanın *Önde Gelmesi (*Plasenta *Previa) (6)

Plasentanın Önde Gelmesi (Plasenta Previa)
“Plasenta” bebek ve anne arasında dolaşımı sağlayan, her bebeğe özgü bir organdır. Doğumla birlikte atılır. Normal şartlarda rahmin vajinaya açılan tarafında, bebek ile ilgili bölümler olmalıdır. Plasenta previa ya da Türkçe adıyla “önde gelen plasenta”, bebeğin anne ile arasındaki ilişkiyi sağlayan plasentanın, rahim ağzında açılma ve incelme olacak alt rahim bölgesinde yerleşmesi sonucu oluşur. Bu durumda bebekte gelen kısmın doğum sırasında inişinde tıkanıklık oluşturur. Hamileliğin son dönemlerinde kanamaya neden olabilen, anne ve bebeğin hayatını tehlikeye atabilen bir durumdur. Yaklaşık sekiz yüz ile bin vakanın birinde meydana gelir fakat sadece %20’si komplet ( rahim ağzını tam kapatan )tiptir.
Plasentanın tüm rahim ağzını kapattığı plasenta previa totalis dışındaki plasenta yerleşimleri 24. gebelik haftasından sonra netleşir. Plasenta aşağıda görünse bile zamanla rahim büyüdükçe üst uçtan yukarı doğru çekilebilir.
Plasenta previa için risk faktörleri şunlardır:
- Daha önceden geçirilmiş sezaryen
- Multiparite (birden fazla doğum olması,pl.previa ilk gebeliklerde daha az görülür)
- Myom varlığı
- Anne yaşının ileri olması
- Çoğul gebelikler
- Daha önceki gebeliklerde pl. previa öyküsü
- Anne adayının sigara kullanması
Daha önceden plasenta previa geçirenlerde takip eden hamilelikte aynı durumun ortaya çıkma riski %4-8'dir.
Plasenta previada kanama aşağıdaki nedenlerden birisine bağlı olabilir.
1. Alt rahim bölgesinin oluşumu esnasında veya doğum eyleminde serviksin açılması sırasında plasentanın yapıştığı bölümden ayrılması
2. Plasentanın iltihaplanması
3. Kanla genişlemiş bölgedeki zayıf destekli venöz göllenmenin kanaması
PLASENTA PREVİANIN KAÇ ÇEŞİDİ VARDIR?
Geleneksel olarak Plasenta previa plasenta ile rahim ağzı arasındaki ilişkiye göre 3 gruba ayrılır.
1. Tam (total) plasenta previa: Plasenta rahim ağzını tamamen kapatmıştır (resim1).
2. Kısmi (parsiyel) plasenta previa: Plasenta rahim ağzının bir kısmını kapatmıştır.
3. Marjial plasenta previa: Plasenta rahim ağzına yakındır ama kapatmaz.
Son yıllarda ultrason teknolojisi ve konuya olan hassasiyet, plasenta yerleşimi ile rahim ağzı ilişkisinin daha kesin olarak belirlenmesine olanak sağlamıştır. Bundan hareketle; plasenta previanın çağdaş sınıflaması 2 varyasyonu içerir: servikal ağzın plasenta dokusu ile çevrelendiği plasenta previa, ve plasentanın rahim ağzının 2-3cm çevresi içinde uzandığıancak rahim ağzını içermediği marjinal plasenta previa.
Resim 1. Plasenta uterus arkasından gelerek rahim ağzını örter görülmektedir.
BELİRTİLERİ
İkinci trimestırda ya da hamileliğin son dönemlerinde görülen ağrısız vajinal kanama Plasenta previanın en önemli belirtisidir. Kanamayla birlikte ağrı olmaması tipiktir. Kanamanın ilk bölümü genelde 28. gebelik haftasından sonra olur ve klasik olarak ani, ağrısız ve yoğun bir kanama olarak tarif edilir. Nadiren şoka neden olabilir.
Olguların yaklaşık %10’unda muhtemelen beraberindeki plasental ayrılmaya bağlı lokalize rahim kasılması olur, ve bu duruma bağlı hafif bir ağrı görülebilir.
İlk gebeliklerin bir kısmı kanamasız olarak miada ulaşır. Muhtemelen plasenta açılmamış serviks tarafından korunmaktadır.
TANI
Geçmişte plasenta previa tanısı hasta vajinal kanama nedeni ile acil servise başvurduğunda yapılan muayene ile konmaktaydı. Bu geç kalınmış tanı nedeni ile hem anne hem de bebek kayıpları şimdikinden çok daha fazla görülmekteydi ve plasenta previa anne-bebek ölümlerinin önemli bir nedeniydi.
Günümüzde ultrasonun yaygın olarak kullanılması sayesinde rutin takipler sırasında saptanmaktadır ve kanamaya bağlı komplikasyon sıklığı son derece azalmıştır.
Transabdominal ve transvajinal ultrason plasenta previa teşhisinde en iyi delilleri sağlar. Tipik olarak transabdominal ultrasonun ilk teşhis modalitesi olarak kullanılıp transvajinal ultrasonun belirsiz durumlar için saklandığı kombine yaklaşım kullanılabilir.
Eğer plasenta previa 24. gebelik haftasından önce saptanırsa, 28–32. gebelik haftasında tekrar ultrason uygulanmalıdır. Gebeliğin orta üç ayında tanısı konulmuş plasenta previa olgularının %95’ten fazlası miad da düzelir. Bu düzelme potansiyeli plasenta previanın komplet veya marjinal olmasına göre değişir. İkinci üç ayda tanı alan komplet tip plasenta previa %26 vakada 3. üç ayda sebat ederken, marjinal tip plasenta previa %2.5 olguda sebat eder.
TEDAVİ
Tedavi tamamı ile gebenin vajinal kanama epizodlarının sıklığına ve kanama miktarına bağlıdır. Burada bebeğin doğumuna ne kadar süre kaldığı da önemlidir. Mümkün olduğunca doğum geciktirilerek bebeğin olgunlaşmasına fırsat tanınmaya çalışılsa da çok şiddetli bir vajinal kanama da gebenin hayatı tehlikeye gireceği için gebelik sonlandırılır.
Plasenta previa kanaması bebek olgunlaşmadan önce meydana gelmişse ve kanama miktarı azsa bebeğin olgunlaşmasına izin verilir.
Vajinal kanaması olan hasta hastaneye yatırılarak izleme alınır. Plasenta previadaki kanama annenin hayatını tehlikeye sokabildiği gibi daha az miktardaki kanamalar annede kansızlığa neden olacaktır.
Bu nedenle tanı konar konmaz tam kan sayımı yapılır. Varsa annedeki kansızlık düzeyi saptanır. Anemiyi tedavi etmek için kan yapıcı demir ilaçlarına başlanır. Eğer kansızlık ilaç tedavisi ile düzeltilemeyecek boyutta ise kan transfüzyonu zorunludur.
Annenin fiziksel aktivitesi de plasentadan kanamayı başlatabilmektedir. Bu nedenle hastanın fiziksel aktivitesi, cinsel aktivite kısıtlanarak gebe yatak istirahatına alınır.
Rahim kasılmaları erken doğum eylemini ve dolayısı ile kanamayı başlatacağından önlem olarak erken doğum eylemini geciktiren tedaviye başlanır. Hastanede kanama durumu gerileyen ve durumun ciddiyeti kendisine anlatılan gebe bebek olgunlaşması henüz tamamlanmamışsa evinde yatak istirahatına devam etmek şartıyla taburcu edilebilir. Bu arada doktorun uygun göreceği sıklıkta takiplere devam edilir.
Hastane dışı yönetim: Plasenta previa tanısı almış şikayeti olmayan hastalar yada 7 günden fazla sürede gerilemeye başlayıp kanaması az olan hastalar hastane dışı bakım için adaydır.
Hastane dışı yönetim için aday olan hastaların tedaviye uyumu yüksek olmalı, hastaneden 15 dakika uzak mesafede yaşamalı, hastaneye 24 saat acil olarak getirilebilmeli, plasenta previa ve hastane dışı yönetimle ili ilişkili riskleri sözel olarak ifade edebilmelidir. Cinsel ilişki de kanamayı başlatabileceğinden plasenta previalı hastalarda hastane dışı yönetimde yasaklanır.
Takipler sırasında bebek olgunlaşması tamamlandığında veya vajinal kanama ciddi boyutlara ulaştığında doğuma karar verilir.
Plasenta previa da doğum genellikle sezaryen ile olur.
KOMPLİKASYONLAR
Perinatal kayıp yaklaşık %5-10 civarındadır. İlk kanama atağının erken olması fetüsün olgunlaşmadan doğma riskinin yükselmesine sebep olur.
Anne kaybı kan merkezlerinin yaygınlaşması, tanının ultrasonografi yardımı ile erken konması nedeni ile yüzde 1’in altına inmiştir.
Plasenta previa ile beraber bazan plasenta yapışma anormallikleri görülebileceğinden kanamanın durmadığı olgularda rahimin alınması gerekebilir ( resim 2 ).
Resim 2. Klinikte plasenta previa ve yapışma anomalisi olan bir olgunun kanamayı durdurmak amaçlı rahimi alınmıştır. Resmin üstünde rahim, alt kısmında çevere dokulara kadar ilerlemiş plasenta (bebeğin eşi) görülmektedir.
ÖNERİLER
* Plasenta previa varlığında aşırı fiziksel aktiviteden kaçının
* Az miktarda da olsa bir kanama varlığında hiç zaman kaybetmeden doktorunuzu arayın.
* Acil bir durumu ve erken doğum riskini göz önüne alarak doğum yapacağınız hastaneyi seçerken 24 saat ameliyathane, erişkin ve yeni doğan yoğun bakım şartlarını sağlayabilecek bir hastane olmasına dikkat edin.
* Kan grubunuzu mutlaka öğrenin

HAZIRLAYANLAR; Dr. Bülent KARS, Doç Dr Orhan ÜNAL