*Lenfoid *Lösemiler (6)

Lenfoid Lösemiler
AKUT LENFOBLASTİK LÖSEMİ (ALL)
Olgunlaşmamış lenfoid dizi hücrelerinin kemik iliği, çevresel kan ve diğer vücut dokularında birikimi ile ortaya çıkan habis hastalıktır. Lösemik hücrelerin kemik iliğini istila etmesi sonucu normal kan hücreleri [eritrosit(alyuvarlar), lökosit (akyuvarlarlar) ve trombosit (pıhtılaşma hücreleri) üretimi engellenir ve buna bağlı olarak gelişen anemi, infeksiyon ve kanamalar hastalığın ana belirti ve bulgularını oluştururlar.
Akut lösemiler tedavi edilmezlerse kısa sürede ölümle sonuçlanabilen hastalıklar olmakla birlikte gelişen tedavi olanakları artık bu hastalıkları önemli oranda şifa sağlanabilir hastalıklar durumuna getirmiştir.
ALL nedeni bilinmemektedir. İonize radyasyon, bazı ilaçlar, kimyasal maddeler, virüsler ve kalıtsal faktörler hastaların bazılarında neden olarak ileri sürülmüştür.
ALL çocuklarda en sık rastlanılan lösemi tipidir. Erişkinlerde ise akut lösemilerin %20’sini oluşturur. Beş yaşından küçük çocuklarda en sıktır. (%5.3). Daha sonra sıklık giderek azalır. Otuz beş yaşından sonra hafif bir artış gösterir.
BELİRTİLER
Hastaların büyük çoğunluğunda belirti ve bulgular üç aydan daha kısa süreden beri vardır. Kemik iliğinin lösemik hücrelerle istilası sonucu, kemik iliği zarar görür ve görevini yapamaz. Kan yapımının engellemesi nedeniyle anemi ortaya çıkar ve buna bağlı olarak halsizlik, çabuk yorulma, hareketle artan nefes darlığı ve solukluk ortaya çıkar. Pıhtılaşma hücrelerinin (Trombositlerin) sayısında azalmaya bağlı olarak, ciltte morluklar, toplu iğne başı büyüklüğünde kırmızı döküntüler, burun ve diş eti kanamaları görülür.
Olgunlaşmamış lenfoid hücrelerinin (lenfoblastlar) bağışıklık sistemindeki hücrelerin yapımını bozması sunucu çeşitli infeksiyonlar ortaya çıkar, bunlara bağlı yüksek ateş, boğaz iltihabı ve zatürre görülebilir. Lenfoid hücrelerin organlarda birikmesine bağlı dalakda, karaciğerde ve lenf bezlerinde büyüme saptanabilir.
Bu habis hücrelerin giderek artması kemik ve eklem ağrılarına, baş ağrısına, iştahsızlık, bulantı, kusma ve kilo kaybına neden olabilir.
TANI
Tipik bulgular kan sayımında anemi ve trombosit sayısında azlık sıklıkla saptanır. Akyuvarlar yüksek, düşük, nadiren ise normal olabilir. Çevresel kan yaymasında lösemik lenfoid hücrelerin (lenfoblast) görülmesi tanıyı destekler ancak kesin tanı için kemik iliği biopsisi yapılır. Daha sonra alınan ilik örneği özel boyalarla ve flow sitometri ile incelenir. Çeşitli kromozom anormallikleri için genetik analizler yapılır.
PROGNOZ
Yaş ALL de önemli bir prognostik faktördür. İleri yaştaki erişkinlerde prognoz kötüdür Bunun yanında tanı sırasında yüksek akyuvar sayısı olması, Burkitt tipi (L3) ALL, tam cevabın geç elde edilmesi diğer kötü faktörlerdir. Prognostik faktörlerin erken tanınması, kötü prognostik faktör taşıyan hastaların tespit edilmesine ve bunların daha yoğun tedavi edilmelerine, ayrıca uygun vericisi olan hastala kemik iliği nakli uygulanabilmesine olanak sağlayacaktır.
TEDAVİ
Eski yıllarda ALL vakalarında ortalama sağkalım 3 ayken ve mutlaka ölümle sonuçlanırken, günümüzde çocuk hastaların 2/3’ünde erişkin vakaların 1/3’ünde tam şifa elde edilebilmektedir. Tedavide çok sayıda ilaç ve kemoterapi rejimi etkili olmasına rağmen en iyi tedavi şekli belli değildir. Merkezlere göre tedavi değişebilir. Tedavinin 4 temel evreden oluşur.
Remisyon tedavisi:
Bu tedavi 4-8 haftalık bir tedavidir ve hastanede yatırılarak verilir. Vincristine, prednisone (kortizon), daunorubicine ve L-asparaginase bu evrede en etkili ilaçlardır. Bu ilaçları tek tek kullanmak yerine birkaçının birlikte veya belirli aralıklarla uygulamanın çok daha etkin olduğu gösterilmiştir. Bu ilaçlardan oluşan kemoterapi protokolleri ile %75-85 oranında remisyon (kan sayımının normalleşmesi, kemik iliğinde blast oranının %5 in altında olması ve hastanın şikayetlerinin kaybolması) elde edilir. Ancak pekiştirme tedavisi verilmezse remisyon kısa sürede son bulur. Çünkü başlangıçta vücutta bulunan lösemik hücrelerin az bir kısmı tedaviye rağmen hala vücutta bulunurlar.
Pekiştirme tedavisi:
Remisyon elde edildikten sonra tedaviye devam edilmezse hastalık kısa sürede tekrarlar. Bu nedenle tekrarlamaları önlemek ve remisyonu uzatmak için ya remisyonda verilen tedavini tekrarı ya da farklı kemoterapi ilaçları verilir.
Sinir sisteminin koruyucu tedavisi:
Remisyon sağlanan ALL hastalarında lösemik menenjit gelişimini önlemek için sinir sistemine koruyucu tedavi verilir. Koruyucu tedavi belden özel iğne yardımıyla kemoteropatik ilaç verilmesi ile sıklıkla başa ve omurgaya radyoterapi verilmesinden oluşur.
İdame tedavisi:
Bu tedavi daha düşük dozda kemoterapi ilaçlarının genellikle 2-3 yıl verilmesinden oluşur. Optimal sure bilinmemektedir. Tedavi ayaktan uygulanır. Standart tedavi protokolü, 6-Merkaptopürin ve metotrexat’dır.
Kemik İliği nakli:
Kemik iliği nakli allojenik ya da otology olarak ikiye ayrılır. Her hastaya önerilmez. Allojenik kemik iliği nakli nüks eden, remisyon tedavisine yanıt alınamayan ve yüksek riskli (9-22 kromozom bozukluğu olan, remisyona geç giren, akyuvar sayısı çok yüksek olan) hastalara yapılır.
KOMPLİKASYONLAR
Uygulanan kemoterapötik ilaçlara bağlı kansızlık, kanama ve ateş gibi yan etkiler ortaya çıkabilir. Vincristine bağlı el ve ayak uyuşmaları ve kortizona bağlı mide şikâyetleri, kan basıncında (tansiyon) yükselme, kemik erimesi ve kan şekerinde yükselme görülebilir. Ayrıca hastalığın belirtilerine bağlı, özellikle infeksiyonlara bağlı çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir.
KORUNMA
Tedavi döneminde hastaların akyuvarları düştüğü için mikroplara karşı daha duyarlı hale gelirlerler. Bu yüzden bu dönemde hasta ziyaretlerinin sınırlandırılması ve hastalara hastane dışından yiyecek ve içecek getirilmemesine dikkat etmek gerekir. Bulaşıcı hastalığı olan hiç kimse hastaneye gitmemelidir. Oda ziyaretine müsaade edilen hastaların odasına ziyaretçiler sıra ile girmeli ve bir kişiden fazla ziyaretçi aynı anda odada bulunmamalıdır.
KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİMİ (KLL)
Küçük olgun görünümlü yavaş büyüyen uzun ömürlü bağışıklık sisteminde rol oynayan lenfositlerin kan ve kemik iliği başta olmak üzere vücutta birikmesi ile ortaya çıkan habis hastalıktır. Hastalık kendini çevre kanında mutlak lenfosit miktarında artış, kemik iliğinde lenfosit infiltrasyonu, başta lenf düğümleri ve dalak olmak üzere lenfoid organlarda büyüme ile karakterizedir. KLL akut lösemilerin aksine yavaş ilerleyen bir hastalıktır.
KLL batı yarım kürede en sık rastlanılan lösemi tipidir. Tüm lösemilerin %25-30’unu oluşturur. Bir ileri yaş hastalığıdır. 30 yaş altı seyrektir. Erkeklerde kadınlara gore 2-2.5 kat daha fazladır. Nedeni belli değildir. Kemoterapötik ilaçların ve kimyasal ajanların ortaya çıkışında rolü olmadığı kabul edilir. KLL vakalarının yakın akrabalrında KLL sıklığı muhtemelen genel popülâsyondakinin 3 katıdır. Kalıtsal ve sonradan kazanılan bağışıklık sistemi yetersizliği sendromlarında KLL birlikteliği sıktır.
BELİRTİLER
KLL de başlangıç oldukça sinsidir. Belirti ve bulgular hastalık evresine göre değişiklik gösterir. Hastaların %25’inden fazlasında tanı herhangi bir nedenle bakılan kan sayımı veya muayene sırasında konulur. Diğer vakalarda ise, lenf düğümlerinde büyüme, anemiye bağlı çabuk yorulma, halsizlik, solukluk, nefes darlığı ve çarpıntı gibi şikâyetler görülür. Bunların dışında kilo kaybı, terleme, trombosit sayısındaki yetersizliğe bağlı kanamalar ve sık tekrarlayan enfeksiyonlar görülebilir.
Yaygın yüzeyel lenf bezi büyümesi en sık muayene bulgusudur. Çoğunluğunda dalak büyümesi de saptanır. Orta dereceli karaciğer büyümesi ve ateş görülebilir.
TANI
En önemli laboratuar bulgusu kan sayımında lökosit sayısı ve mutlak lenfosit sayısında yükseklik, anemi ve trombositlerde düşüklüktür. Çevresel kan yayması hastalığı destekliyorsa kemik iliği biyopsisi yapılır. Kemik iliği örneği flow sitometri denilen bir yöntemle incelenir ve tanı konulur. Fizik muayene ve kan tetkikleri ile hastalığın evresi saptanır.
Diğer kanserlerin tersine erken dönemdeki KLL’ li hastaların çoğunda tedaviye başlamak gerekmemektedir. Çünkü bu hastaların yaşam süreleri tedavi verilmeden de uzundur. Tedavi hastalığın doğal seyrini etkilemez. Hastalar hastalıkları ile beraber yıllarca yaşayabilirler.
PROGNOZ
Klinik gidiş ve yaşam süresi vakadan vakaya çok değişkendir. Bazı hastalarda hastalık çok selim seyreder ve uzun yıllar bulgu vermeden gidebilir. Kimi vakada ise hızlı seyredebilir. Tanıdan sonra yaşam süresi ortalama 3–4 yıldır, ancak 1 yıldan kısa ya da 20 yıldan uzun olabilir.
TEDAVİ
KLL tanısı konmasından sonra hemen tedavi edilmesi gerekmez. Çünkü vakaların çoğu tanı konduğunda semptomsuzdur ve hastalığın yavaş bir gidiş gösterdiği bilinmektedir. Hastaların 1/3’üne hastalık süresince hiç bir tedavi gerekmez. 1/3’ünde ise hastalık yavaş seyirlidir, bu hastalarda hastalık ilerleyince tedavi başlanır. Kalan 1/3’üne ise tanı konunca tedavi gerekir. Yapılan çalışmalarda yavaş seyirli vakalarda tedavi başlanmasının yaşam süresini uzatmadığı gösterilmiştir. Tedavi başlanması için bazı kriterler vardır. Bunlar;
1. B semptomu adı verilen ateş, gece terlemesi ve kilo kaybı olası
2. Lenf bezleri, dalak ve karaciğerde hızlı ve giderek artan büyüme olması
3. Lenfosit sayısının ikiye katlanma süresinin kısa olması (<12 ay)
4. Belirgin anemi, akyuvar sayısı düşüklüğü ve trombosit sayısında yetersizlik
5. Otoimün anemi ya da trombosit sayısı azlığı
6. Tekrarlayan infeksiyonlar şeklinde sıralanabilir.
Kemoterapi
Hastanın yaşına, hastalığın evresine ve hastanın şikâyetlerine bağlı olarak kemoterapinin verilir. Bazı hastalarda hastanın şikâyetlerini ortadan kaldırmak için tedavi verilirken diğerlerinde hastalığın ilerlemesini durdurmak için verilir. KLL tedavisinde alkilleyici ajanlar tek ya da kortizon ile birlikte kullanılır. Son 40 yıldan beri KLL tedavisinde ilk seçim ilaç klorambusildir. Bunu tolere edemeyen vakalarda siklofosfamid diğer etkin ilaçtır.
Klorambusil ağız yoluyla her gün veya her 3-4 haftada bir, bir veya birkaç gün kullanılır. Siklofosfamidde ağız veya damar yoluyla kullanılabilir. Klorambusile yanıt vermeyen vakalarda kullanılabilir. Bazı tedavi programlarında prednizolon gibi kortizon preparatları kullanılır. Fludarabin daha yeni bir ilaç olup damar ve ağız yoluyla kullanılır. Alkilleyici ajanlara (klorambusil ve siklofosfamid) dirençli hastaların tedavisinde kullanılır. Hastalığı kısmen veya tamamen düzeltebilir. Bazen birden fazla kemoterapi ilacından oluşan kemoterapi programları kullanılabilir.
Radyoterapi
Bölgesel ışın tedavisi özellikle diğer tedavi seçeneklerine cevap alınamayan ve bası belirtileri yapan büyük lenf bezleri paketlerinin ya da dalak büyüklüğünün küçültülmesi için uygulanır.
Yüksek doz kemoterapi ve kök hücre nakli
Uygun vericisi olan vakalarda özellikle allojenik transplantasyon tercih edilir. Ancak KLL vakalarının %10’u allojenik transplantasyon için uygundur. Vericisi olmayanlara otolog transplantasyon (kök hücre nakli) uygulanır.
Biyolojik tedavi ajanları:
Son yıllarda KLL hücrelerinin yüzeylerindeki bazı antijenlere karşı geliştirilen antikorlar (rituximab, alemtuzumab) KLL tedavisinde kullanılmaktadır.
Komplikasyonlar ve korunma
İnfeksiyonlar tedaviye bağlı lökosit sayısındaki düşüklüğe bağlıdır. Bazı hastalarda ise doğal antikor düzeyindeki düşüklük infeksiyona yol açar. Bu durumda immünglobülin verilmesi gerekebilir. Anemi hastalığın ileri dönemlerinde oluşabileceğinden kemoterapi ile tedavi edilir. Bazen anemi tedavi etmek için kortizon kullanılması gerekebilir. Hastalarda anemiye bağlı aşırı halsizlik, yorgunluk ve kalple ilgili şikâyetler oluşursa alyuvar içeren süspansiyonlar ile transfüzyonu gerekir. Düşük trombosit sayısı hastalığa bağlı ise kemoterapi kullanılabilir. Tedaviye bağlı oluşan trombositopenilerde ise trombosit süspansiyonu verilmesi gerekir.

HAZIRLAYANLAR; Dr Ahmet BİLİCİ, Doç Dr Mahmut GÜMÜŞ