* Parotisin *Malign *Tümörleri (6)

Parotisin Malign Tümörleri
Tükürük bezlerinin malign tümörleri tüm baş boyun malignitelerinin %6 sını içerir ve nadirlerdir fakat çok değişik histolojik karakterler ve bunlar arasındaki prognoz farklılıklarından dolayı ayrıcalık gösterir. Özellikle parotis tümörlerinin tedavisi bölgenin anatomisine bağlı olarak içerdiği fasiyal sinir nedeniyle özel bir öneme sahiptir.
Masseter kası yüzeyinde yukarıda zigomaya aşağıda angulus mandibulaya uzanır. Arka sınırını mastoid çıkıntı dış kulak yolu oluştururken ,aşağıya doğru sternokleidomastoid kas ve digastrik kasın arka karnı ile komşudur. Derinde arkaya doğru pterigoid kaslar arasından farenks yönüne yani retromandibüler boşluğa uzanır. Bu nedenle parotis tümörleri zigomatik bölgede ,yanakta,kulağın önünde veya altında,stilomastoid girintide veya parafarengeal boşlukta gelişebilir.
Parotisin tükürük kanalı “stensen” olarak adlandırılır , bezin ön kısmından çıkarak masseter kasının üzerinde seyrettikten sonra kasın hemen önünden derine döner. Buksinatör kası geçtikten sonra kıs bir alanda submukozal ilerler ve yanak içinde ikinci üst molar diş hizasında açılır.
Pinkston ve Cole yaptıkları çalışmada ABD’de 56.6 yaş ortalamasındaki insanlarda 1/ 100.000 kişide tükürük bezi malignitesi gelişeceğini tahmin etmişlerdir. Parotisin malign tümörleri nadirdir ve baş boyun kaynaklı tümörlerin %5 inden azına karşılık gelir. Tükürük bezi tümörleri içinde malignitenin %13 oranında görüldüğünü ve en sık mukoepidermoid karsinom olduğunu bildirmişlerdir.
Tükürük bezi malignite gelişimine katkısı olan çevresel ve genetik faktörler hakkında az bilgi mevcuttur. İyonize radyasyonun malignite gelişiminde rolü olduğu belirtilmiştir.Kanserden korunmak için gelişiminde etkisi olan çevresel faktörlerin bilinmesi ve bunlardan kaçınılması önemlidir.
Primer tükürük bezi malignitesi oluşturan risk faktörleri:
* Artmış risk:
* Radyasyona maruz kalma
* Ağız içinin dental x ışını ile görüntülenmesi
* Cilt kanseri
* Lastik endüstrisi
* Nikel bileşikleri
* Saç boyası
* Silika tozu
* Tuzlama sebzeler
* Azalmış risk:
* Karaciğerin yüksek miktarda tüketilmesi
* Koyu sarı sebzelerin yüksek miktarda tüketilmesi
BELİRTİLERİ
Hastaları doktora götüren ensık semptom kulak öünde veya altında ağrısız kitledir.%6-%29 oranında ilk belirti ağrı ve %6-%13 ünde ise fasiyal paralizi vardır. Semptomların başlangıcından tanıya kadar geçen ortalama 6 aydır. Kitle ağrı ve/veya fasiyal paralizi ile birlikteyse bunun malign olma olasılığı fazladır. Cilt infiltrasyonu ,dış kulak yolu tutulumu,kemik defekt ve kas invazyonları kötü prognoz göstergeleridir.
TANI
Malignite teşhisinde ultrasonografi yeri sınırlıdır. Ultrasonografinin daha yararlı olduğu alan ice iğne biopsisi alınması sırasındaki faydasıdır.
Bilgisayarlı tomografi tümör volümü hakkında ,vasküler ve kemik yapılara komşuluğu hakkında, bölgesel lenfatiklerin durumu hakkında detaylı bilgi verir. Manyetik rezonans görüntüleme daha üstün yumuşak doku detayı verir,vasküler anatomiyi gösterir.
İnce İğne Aspirasyon Biopsisi:
Preop İİAB tükürük bezi kitlelerinde önerilmektedir. Tecihen BT ve MRG çekildikten sonra yapılmalıdır. Malignitenin histolojik olarak konfirmasyonunu sağlar,cerrah için tümörün tamamen çıkarılırken kritik yapıları korunması olgusunu gündeme getirir. İİAB doğruluğu %54-%98 arasındadır,sensitivitesi ortalama %60-%73 dür.
Parotis Malign Tümör Tipleri:
Parotis malign tümörleri içinde en sık rastlanlar mucoepidermoid karsinomlar, adenoid kistik karsinomlar,adenokarsinomlar ve acinic cell karsinomlardır.
* Mucoepidermoid Karsinoma:
* Adenoid Kistik Karsinoma:
* Asinik Hücreli Karsinoma:
* Skuamöz Hücreli Karsinoma:
* Malign Mix Tümör:
* Adenokarsinoma:
Cerrahi Tedavi:
Cerrahi tedavi malignite tanısı konduktan sonra en az gecikme ile yapılmalıdır. Hastanın onamı riskler, yararlar ve alternatifler anlatılarak alınmalıdır. Özellikle tedavi sonrası oluşabilecek fasiyal sinir paralizisi anlatılmalıdır.
Bir çok parotis tümörü için en çok kabul gören tedavi şekli süperfisial parotidektomidir. Fasiyal sinir yaralanması ve nüksle sonuçlabilen intraoperatif olarak tümör hücrelerinin ekimi potansiyeli daha küçük girişimlerde artarak görülür. Böylece süperfisial parotidektomi parotis için minimal cerrahidir. İnsizyon modifiye “blair” insizyonudur. Takiben sternokleidomastoid kas parotis dokusundan ayrılır. Bu sırada digastrik kasında ortaya konması fasiyal sinirin bulunmasını kolaylaştırır. Fasiyal sinirin stilomastoid foramenden çıktıktan sonra bulunma noktaları şunlardır:
1- Sitiloid çıkıntı: Sinir sitiloid çıkıntının lateralinde seyreder.
2- Tragal kartilaj ucu: Dış kulak yolu konkal kıkırdağın triagüler ucunun 5-10 mm derininde ve aşağısında sinir seyreder.
3- Timpanomastoid sütür: Fasiyal sinirin foramenden çıkışı bu sütürün 1 cm derinindedir.
4- Digastrik kas: Digastrik kas arka karnı mastoid tepenin alt yüzüne yapışır. Sinir bu yapışma noktasının 1-1.5 cm derininde ve medialindedir.
5- Periferik dallar: Parotis tümörünün mastoid tepeye yapışık olduğu veya dış kulak yolunu infiltre ettiği durumlarda fasiyal sinirin periferik dalları bulunarak geriye doğru takip edilir ve ana trunkus bulunur.
6- Mastoidektomi : Stiloid foramen üzerine lokalize büyük tümörlerde klasik mastoidektomi yapılarak fasiyal sinirin mastoid segmenti bulunarak sinir foramene kadar serbestleştirilir.
Tümörün derin parotis lobuna ekstansiyonu varsa veya primer olarak derin lobdan kaynaklanıyorsa total parotidektomi gerekebilir. Bu fasiyal sinir korunarak yapılmalıdır.
Süperfisiyel parotidektomiden sonra fasiyal sinirin dalları korunarak masseter ve mandibulaya kadar parotis dokusu diseke edilir.
Lenfadenektomi:
Hastaların klinik adenopatilerinin olup olmadığına göre ayrılmasıyla rejyonel lenfatiklerin tedavisi palnlanır. Bulunduğu yere bakılmaksızın rejyonel metastazın olması tedavi gerektirmektedir. Yaş , histopatalojik tip,fasiyal sinir tutulumu, ekstraglanduler tutulum,histolojik derceleme ve tümör boyutu nodal hastalığın anlamı belirleyicileri olarak bulunmuştur.
Radyoterapi:
Frankenthaler ve ark, 178 parotis malignitesini incelemiş ve yüksek dereceli tümörü olanlarda veya perinöral tutulumu olanlarda postoperatif radyoterapi ile daha iyi lokorejyonel kontrol bulmuşlardır. Mikroskopil olarak pozitif sınır kenarları olanlarda radyasyondan sonra lokal nüks görülmemiştir.
Kemoterapi:
Tükürük bezi malignitelerinde kemoterapi kullanımında relatif olarak daha az deneyim mevcuttur. Primer olarak nükslerde, metastatik veya cerrahi sınırı aşmış hastalıklarda uygulanır.
SAĞ KALIM:
Takip muayeneleri ilk yıl için 6-8 haftada bir, ikinci yılda 8-12 haftada bir, üçte 4 ayda bir, daha sonra 6 ayda bir ve yıllık olmak üzere yapılır. Bu süreç tamamlanmalıdır ;çünkü çoğu hasta takip süresinin erken döneminde nüks ile karşılaşmaz. Malign tümörlerin takibinde her yıl akciğer grafileri çektiririlir.
KOMPLİKASYONLARI
1- Fasiyal Sinir Paralizisi:
Büyük tümörlü hastalar, kronik sialadenitler veya önce geçirilmiş parotis cerrahileri fasiyal sinir yaralanması açısından daha fazla riske sahiptir. Fasiyal paralizinin önlenmesi ,stimülasyona izin veren ve motor sinir branşlarının belirlenmesini sağlayan nonparalitik anestezi safhasıyla cerrahiye başlamakla olur. Potansiyel olarak sinir olasılığı taşıyan hiçbir yapı sinirin bulunmasından önce kesilmemelidir. Cerrahi alanı kapatan kanamalardan kaçınılmalıdır. Sinir civarında unipolar koter uygulaması yapılmamalıdır. Sinirin traksiyonu ve ve gerilmesinden kaçırılmalıdır. Ana trunkusta veya dallarda kaza sonucu kesi meydana gelir ve anında fark edilirse hasta uyandırılmadan tamir edilmelidir.
1- Greate Aurikuler Sinir Defekti: Kulak çevresinde ve kesiyerinde uyuşukluk gelişir.
2- Trismus: Ağzı açmada zorluk gelişebilir.
3- Deformite: Yüzde şekil bozukluğu gelişebilir.
4- Hematom: Ameliyat bölgesinde şişlik,sıvı toplanması
5- Frey Sendromu:Yemek yerken veya sonrasında terleme gelişmesidir.

HAZIRLAYAN ; Doç Dr Mesut Sabri TEZER