*Tekrarlayan *Gebelik *Kayıpları (6)

Tekrarlayan Gebelik Kayıpları
Birbirini izleyen 2 veya daha fazla gebeliğin 20. gebelik haftasından önce kaybına Tekrarlayan gebelik kaybı veya tıbbi literatürdeki ismiyle “Habituel abortus” adı verilir.
Üreme cağındaki kadınların yaklaşık %1' ini etkilemektedir. Tipik olarak birbirini izleyen gebeliklerin aynı haftalarında meydana gelir. Bu durumun tanı ve tedavisi üremeyle ilgilenen tıp dallarının en güç konularından birini oluşturur.
Tekrarlayan Düşük Sebepleri arasında:
* Uterus (Rahim) yapısal bozuklukları ve serviks (rahim ağzı) yetersizliği,
* Endokrin (hormonal) bozukluklar,
* Enfeksiyonlar,
* Kromozomal bozukluklar,
* Otoimmün hastalıklar (Bağışıklık sistemi hastalıkları)
* Çevresel ve diğer faktörler olarak sayılabilir.
Ancak yine de olguların %50 sinde etyoloji saptanamaz.
1. 1) Uterusa (Rahim)ait patolojiler ve serviks (rahim ağzı) yetmezliği
Tekrarlayan gebelik kayıplarının %12–15 sebebi uterusa ait yapısal bozukluklardır. Bu bozukluklar doğuştan olabildiği gibi sonradan da kazanılabilinir. Uterusun yapısal bozuklukları myomlar, rahim içi yapışıklıklar (adezyonlar) (sıklıkla küretaja bağlı), rahim içinde bir bölmenin olması (Uterin septum-tekrarlayan düşüklere yol açan en sık doğuştan malformasyondur), çift rahim (Uterus didelfis) ve diğer şekil bozukluklarıdır. Bu bozukluklar; ya damarlanmayı kötü yönde etkileyerek ya da uterus boşluğunun boyutlarını küçültüp değiştirerek, fetusun yerleşeceği bölgeyi etkiler ve fetusun sağlıklı olarak yapışmasına engel olurlar. Bu anormalliklerin cerrahi olarak düzeltilmesi düşük oranlarını azaltmaktadır.
Rahim ağzı yetersizliği ise özellikle gebeliğin 4. ve 6. ayları arasında rahim ağzının sancısız bir şekilde açılması, gebeliği taşıyamaması ve gebelik zarlarının yırtılmasıyla fetusun (bebeğin) dışarı atılması ile sonuçlanan durumdur. Doğumlara bağlı yırtıklar, cerrahi travma ve küretaj sırasında yapılan işlemlere bağlı ortaya çıkabilir. Tedavisi genellikle cerrahidir. Üçüncü ayın sonunda rahim ağzına usulüne uygun şekilde dikiş (servikal serklaj) konulabilir.
1. 2) Endokrin (hormonal) bozukluklar
Tekrarlayan gebelik kayıplarının %15–30 unda endokrin etkenler söz konusudur. En sık üç endokrin bozukluk tekrarlayan gebelik kayıplarına neden olmaktadır. Bunlar;
a)Diyabet (Şeker hastalığı); Kontrol altındaki diyabet hastalığının düşük riskini arttırmadığı bilinmektedir. Yani gebe kalan bir diyabet hastasının kan şekeri iyi bir şekilde kontrol edilirse düşük ihtimali artmamaktadır.
b)Tiroid bezi hastalıkları; Tiroid hastalığının gebelik kaybına neden olduğuna dair bilimsel kanıtlar yetersizdir. Bu nedenle tekrarlayan düşüğü olanlarda tiroid homonlarına bakılmasının şart olmadığı söylenmektedir.
c)Bir adet düzeni problemi olan “corpus luteum yetmezliği” dir. İlk 4-7 hafta gebelik kayıplarından sorumludur. 8’inci haftada plasenta devreye girene kadar gebeliğin devamı için gerekli olan progesteron hormonunu salgılar.
Corpus luteum yetmezliğinden biraz bahsetmek gerekirse;
Yumurtlama olup yumurta atıldıktan sonra yumurtalıklarda kalan kalıntısal yapıya “Corpus luteum” veya renginden dolayı “sarı cisimcik” adı verilir. Corpus luteum’un görevi, döllenme sonrası gebeliğin devamını sağlamak amacıyla progesteron hormonunu üretmek ve salgılamaktır. Progesteron hormonunun görevi ise, yeni oluşan bir gebeliğin vücut tarafından reddedilerek atılmasını engellemektir.
Progesteron hormonunun salgılanma süresi, gebeliğin oluşmadığı durumlarda corpus luteum’un ömrü kadar, yani 14 gündür. Gebeliğin oluştuğu durumlarda ise ilk 3 aya kadar progesteron salgılayan corpus luteum sonrasında yerini plasentaya bırakır. Corpus luteum, gebelik oluşmasına rağmen kısa zaman içinde yaşlanır ve görevini plasentaya devredemeden yok olursa bu durumda “Corpus luteum yetmezliği” denilir ve gebelik düşükle sonuçlanır.
Corpus luteum yetmezliğinin tanısı rahim iç zarından alınan biopsi (Endometrial biyopsi) ile konulur.
Corpus luteum yetmezliğinin tedavisi eksik olan hormonu yani progesteronu yerine koyarak yapılır. Eksikliğin ortaya çıkmaya başladığı dönemde progesteron hormonu ilaçlarla yerine konur. Bu tedaviye gebeliğin ilk üç ayında devam edilir.
Bu üç hastalık dışında; toplumda oldukça sık karşılaştığımız, yumurtlayamama yanı sıra kanda insulin ve androjen hormonlarının artısı ile seyreden polikistik over sendromu adı verilen hastalıkta da bu hormonların artısına bağlı olarak gebelik kayıplarının arttığı bildirilmiştir.
1. 3) Enfeksiyonlar
Virüs ve bakteriler gibi enfeksiyon ajanlarının gebelik kaybına neden olabileceği düşünülmektedir. Ancak tek bir kez düşüğe neden olabildikleri bilindiği halde tekrarlayan düşük sebebi oldukları tam olarak kanıtlanamamıştır. Listeria monocytogenes, Toksoplasma türleri, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum düşüklerden en sık sorumlu tutulan mikroorganizmalardır.
1. 4) Kromozomal bozukluklar
Anne ile babanın taşıyıcı olduğu ve hastalık oluşturmayan genetik problemleri, gebelikte yaşamla bağdaşmayan düşüklerle sonuçlanabilmektedir Nitekim tekrarlayan düşüklerde çiftlerin %5'inde anne-babaya ait kromozomal bozukluklar bulunmuştur. Bu sıklık genel toplumdakinden belirgin bir şekilde yüksektir. Tekrarlayan veya ilk defa olan tüm düşükleri incelediğimizde erken gebelik kayıplarının%70 inden fetal kromozamal anomaliler sorumludur.
Bu nedenlerle düşük tekrarını öngörmede çiftlerde genetik inceleme yapılması yardımcı olabilir. Edinilen bulgular genetik danışmanlıkta dayanak oluşturmaktır. Ebeveynlerin kromozamal analizi dışında düşük materyalinin kromozomal analizi de tedavi yönteminin başarısızlığı araştırılırken bize yararlı olabilmektedir.
1. 5) Otoimmün hastalıklar (Bağışıklık sistemi hastalıkları)
Vücutta normalden sapma sonucunda oluşan, savunma sisteminin düzenlenmesinde etkili olan fakat tam olarak tanımlanamayan bir faktörün uyarısıyla yapılan tıbbi literatürde otoimmun faktörler adını verdiğimiz bir takım faktörlerin tekrarlayan düşük nedenleri arasında yer alabileceği öne sürülmüştür. Bunlar arasında 1980'li yıllarda tanımlanan anti-fosfolipid antikorları sayılabilir. Bu maddeler ile fetus ölümü arasında net ilişkiler saptanmıştır.
Bu maddeler damar endoteline ve trombositlere karsı oluşmuşlardır. Plasentanın yetersiz kanlanmasına yol açan damar bozuklukları oluşturarak düşüğe neden olurlar.
Bu tür hastaların bebek sahibi olabilmeleri için steroid tedavisi, düşük doz aspirin tedavisi “antikoagulan (pıhtılaşma engelleyici)” denen heparin adlı bir maddeyle tedavisi gerekebilmektedir.
1. 6) Çevresel ve diğer faktörler
Gebelik kaybı anne yaşıyla artmaktadır. 35 yaş üzeri kadınlarda genç kadınlara oranla normal gebelik ihtimali büyük ölçüde azalır. 40 yaşın üzerindeki kadınlarda düşük riski nerdeyse %50'ye varır. Kadınlar bu riskler konusunda eğitilmelidir. Kadınların işe başlamasının çalıştıkları yerde gebeliği riske sokacak kimyasallar bulunmuyorsa düşük riskini artırmadığı İskandinav ülkelerindeki çalışmalarda gösterilmiştir. Sigara ve alkol kullanımı düşük riskini artırmaktadır. Pasif sigara dumanının etkisi hakkında ise net bilgiler yoktur. Psikolojik faktörlerin incelenmesi zor olduğu için tekrarlayan düşük nedeni olup olmadıkları net değildir.
SPONTAN (KENDİLİĞİNDEN) DÜŞÜK
Bilinen gebeliklerin yaklaşık olarak %15–20 si spontan düşüklerle sonuçlanır. Seri Beta HCG ölçümleriyle saptanan klinik bulgu vermeyen gebelik kayıplarını da içine dâhil ettiğimizde bu oran yaklaşık olarak %30 lara yükselir. Bu durumun birçok nedeni olmakla beraber çoğu gebelik kaybında sebep bulunamamaktadır. Tüm düşüklerin % 80 i ilk 3 ayda gerçekleşmektedir. Bozulmuş gebelik veya anembriyonik gebelik oluştuğunda fizyolojik mekanizmalar devreye girer ve uterus içini boşaltarak gebelik öncesi duruma gelmeyi amaçlar. Bu da kendini kanama, ağrı ve beraberinde "parçalar" düşürme şeklinde gösterir. Gebelik haftası ilerledikçe kaybedilen kan miktarı artar ve düşen "parçaların" hacmi de daha fazla olur. Muayenede serviks (rahim ağzı) açıktır ve dışarıya kan ve gebelik ürünlerinin çıktığı gözlenir. Düşük eylemi vücudun kendisi tarafından başlatılmıştır. Fetüs ve fetal eklerin tamamının vücut tarafından atılabildiği düşüklere komplet abortus (tamamlanmış düşük)adı verilir. Özellikle ilk 6 haftasında veya 14 haftalıktan büyük olan gebeliklerde oluşan düşüklerde sıklıkla komplet abortus oluşur. Muayenede kanamanın az olduğu gözlenirse ve tercihan vajinal ultrasonografide uterusun içinin tamamen boşaldığı gözlenirse ek müdahale gerekmez.
Bazı durumlarda ise düşük eylemi başlar ancak uterusun içinin kendi kendine boşalması uzun sürer ve bazen de tam boşalma hiç gerçekleşmez. Bu duruma da inkomplet abortus (tamamlanmamış düşük) adı verilir. Özellikle 6 hafta ile 14 haftalık gebeliklerin düşükle sonuçlandığı durumlarda zarlar ve yeni gelişmekte olan plasenta uterusa sıkıca tutunmuş olduklarından uterus kasılmaları bu yapıları yerinden söküp dışarı atmakta zorlanır. Düşük eylemi sürdükçe uterus tam boşalamamış olduğundan kanama devam eder. Bu durumlarda hem kanamayı durdurmak, hem de içeride kalan parçaların enfeksiyona yol açmasını önlemek için küretaj yapılması gerekir.

HAZIRLAYAN; Dr Levent KARCI, Doç Dr Ali BALOĞLU